Публично-правовые образования как субъекты здравоохранительных правоотношений
Часть из отмеченных элементов фрагментарно регулируете общими законодательными и подзаконными актами, однако, как правильно замечает Н.В. Косолапова, .. .не получила должной организационно-правовой регламентации система государственных органов и учреждений, призванных обеспечивать защиту прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи .
В связи с этим, давно назрела необходимость в правовом акте, который бы комплексно урегулировал круг субъектов здравоохранительных правоотношений, предъявляемые к ним требо-вант, их правовой статус. Без решена этого вопроса невозможно в полной мере обеспечить реализацию прав граждан на охрану здоровья.
Публично-правовые образования как субъекты здравоохранительных правоотношений
Какое бы направление мы не рассматривали, мы вынуждены будем обращаться к роли органов государства и местного самоуправления в ее решении. Да это и понятно: здравоохранение есть та сфера, где влияние публичных образований было и будет оставаться значительным. В связи с этим, рассмотрим вопрос о правосубъектности государства, муниципального образования, а также их органов и организаций в интересующих нас правоотношениях. Подобно физическим и юридическим лицам, отправным пунктом правосубъектности (право- и дееспособности) государства и муниципальных образований служит их статус как субъектов гражданского права.
При этом надо подчеркнуть, что никакими прерогативами, льготами в гражданских правоотношениях, по сравнению с другими участниками, они не пользуются. Следует отметить, что само государство и муниципальные образования вступать в рассматриваемые правоотношения самостоятельно не могут.
Взятые конкретно Российская Федерация, любой ее субъект, муниципальные образования представлены многими структурными звеньями. Так кто же вправе представлять их в общественных отношениях?
Действующим законодательством предусмотрены два варианта возможного участия публичных образований:
- от их имени выступают органы государственной власти и органы местного самоуправления в пределах установленной законодательством компетенции;
- от их имени выступают юридические лица и граждане по специальному поручению.
Наиболее часто государство и муниципальные образования вступают в различные правоотношения через свои компетентные органы.
Укажем только основные направления деятельности публичных образований в рассматриваемой сфере:
- создание организаций (учреждений и предпривтий);
- участие в делах приватизированного государственного и муниципального имущества;
- осуществление контроля в пределах своей компетенции.
С целью контроля за хозяйствующими субъектами применяются предусмотренные законодательством и выработанные практикой разнообразные формы и методы, которые можно разделить на две группы:
- применяемые к организациям, создаваемым органами государства и местного самоуправления;
- применяемые к организациям, не находящимся в собственности государства или муниципального образования.
Специфика первых состоит в том, что они отражают субординационный характер взаимоотношений между властными структурами и подчиненными им субъектами хозяйственной деятельности. Государственные (муниципальные) органы наделяют их имуществом, утверждают их учредительные документы, назначают руководителя, определяют цели, условия и порядок деятельности данных организаций.
Втора+ группа форм и методов воздействия государственных (муниципальных) органов представляет значительно больший интерес. Она, в свою очередь, подразделяется на два вида:
- формы и методы, посредством которых реализуются властные полномочия государственных органов и органов местного самоуправления (административно-правовые отношения);
- формы и методы, в которых отсутствует властная сущность государственных органов и органов местного самоуправления.
К первой группе можно отнести надзор за соблюдением действующего законодательства, государственную регистрацию, лицензирование, регистрацию и выдачу патентов, стандартизацию, сертификацию и т. п.
Вторая группа отношений является новой для российского правопорядка. Основной формой сотрудничества хозяйствующих субъектов в сфере оказания медицинских услуг и государственных (муниципальных) органов является договор.
На основе договоров строятся теперь отношения между организациями, не находящимися в государственной или муниципальной собственности, а также с индивидуальными предпринимателями по вопросам, не входящим в компетенцию этих органов как властных структур (государственный или муниципальный заказ, договор об оказании определенных услуг своим сотрудникам или иным лицам).
Подводя итоги, можно отметить следующее.
Рассматриваемые правоотношения имеют существенные различия по своему характеру, в связи с чем и субъекты тех или иных правоотношений включаются в такие правоотношения по-разному.
В правоотношениях властного порядка круг субъектов соразмерен с кругом наказуемых деяний и величиной их последствий. В частных правоотношениях нет места принуждению.
В качестве субъекта возникающего правоотношения по поводу оказания и получения медицинской услуги и физическое, и юридическое лицо являются равными сторонами. Нередко правоотношение изначально становится сложным, когда параллельно в его регулировании участвуют различные правовые нормы.
Кто же является субъектом правоотношения, возникающего при оказании медицинской помощи? С одной стороны -пациент (клиент). С другой стороны - хозяйствующий субъект.
Причем важно разделять понятия лица, оказывающего медицинскую помощь, и лица, осуществл+ющего медицинскую деятельность.
Непосредственную медицинскую помощь, т. е. совокупность определенных приемов, методов воздействия на организм пациента осуществляет медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра). Но для того, чтобы медицинский работник имел возможность оказывать эту помощь, ему необходим кабинет, оборудование, инструментарий и т. п. - определенный набор имущества.
Все это находится в собственности или на ином вещном праве у хозяйствующего субъекта (медицинской организации или индивидуального предпринимателя).
Таким образом, медицинский работник является субъектом оказания медицинской помощи, а медицинская организация - субъектом ее предоставления. Понимание данного деления имеет существенное значение, так как от него зависит характер и объем ответственности за неблагоприятные для здоровья пациента последствия.
Объекты здравоохранительных правоотношений
Под термином объект понимается благо или общественный интерес, по поводу которого возникает, существует и развивается правовое отношение, то, на что направлены субъективные права и юридические обязанности.
Среди объектов выделяют: материальные блага - вещи и иное имущество; нематериальные блага - жизнь, здоровье, честь, достоинство личности, свобода, неприкосновенность и другие; культурные ценности и результаты труда; документы - паспорта, дипломы, протоколы и т. п.; действи+ - поведение людей (выполнение работ, оказание услуг, дача показаний и т. д.).
Для уяснения объектов рассматриваемых правоотношений необходимо уяснить их существо.
Медицина - это система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач медицина изучает строение и процессы жизнедеятельности организма в норме и патологии; факторы природной и социальной среды, влияющие на состояние здоровья; собственно болезни человека (причины, признаки, механизм возникновения и развития), а также возможности использования различных физических, химических, технических, биологических и иных факторов и устройств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний.
Таким образом, медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает современную медицину в систему знаний об индивидуальной жизнедевтельности индивида, его здоровье и болезнях. Следовательно, основным объектом ввлветсв жизнь и здоровье человека.
С основным объектом тесным образом сввзаны органы и ткани человека, причем, как во времв жизни индивида, так и после его смерти, а также информация о здоровье человека, которав сообщаетсв ему и/или сторонним пользователям.
Говорв о таких объектах, как жизнь и здоровье, нужно сказать несколько слов о том, что же это такое. Здесь мы сталкиваемся с целым рядом проблем. Дело в том, что понятия жизнь и здоровье не имеют однозначной дефиниции.
Наше знание о жизни делится на несколько самостоятельных блоков: философские представления, естественнонаучные и медицинские воззрения.
В философии понятие жизнь рассматривается в аристоте-лианских традициях одушевленной материи, пересекается с понятием бытия и носит ярко выраженный ценностный характер .
В естествознании преобладают структурно-функциональные определения жизни, когда она представляется как определенная форма организации материи.
В медицине жизнь представлена как жизнь конкретного индивида, как период от рождения до смерти. Такой же подход преобладает и в юридической науке.
Однако и здесь в последние десятилетия в связи с развитием новых биомедицинских технологий наметился ряд изменений. Активно исследуются такие понятия, как жизнь организма и жизнь личности, смерть мозга и смерть всего организма как целого, жизнь как благо и жизнь как страдание, количество жизни и качество жизни, право на жизнь и право на достойную жизнь, право на смерть и эвтаназия, и ряд других.
Юридическая же наука пока только приступает к их решению. И здесь мы должны обратите как минимум к двум обласшм человеческого знант - к философской антропологии и к медицинским и биологическим наукам.
Следует также отметить, что различают здоровье индивидуума и здоровье населения (здоровье граждан, неопределенного круга лиц).
Здоровье населена в целом и здоровье групп людей (общественное здоровье) определяется комплексом показателей: рождаемостью, смертностью, заболеваемостью, уровнем физического и психического развита людей, средней продолжительностью жизни и другими. На него также влтют биологические, природные и социальные факторы. Здоровье населения в большей мере зависит от социальных условий жизни людей: величины заработной платы, условий труда, жилищных условий, структуры пита-нм, образа жизни, санитарно-эпидемиологического состояния местности и т. п.
В юриспруденции вообще, а также в гражданском и уголовном процессе наиболее часто оперируют данными о состоянии здоровья индивидуума, реже - данными о здоровье населена (например, иски о защите прав неопределенного состава лиц) .
В то же время, несмотря на предпринимаемые попытки, общепринятой и устраивающей большинство ученых трактовки помтий здоровья и болезни нет. Причина этого заключается в исключительной сложности этих явлений, значимые стороны которых трудно выразить четко и однозначно.
Часто просто скатываются к прямому противопоставлению здоровья и болезни (плохого здоровья).
В последние десятилетия появился ряд интересных работ и исследований, касающихся качества жизни. Согласно рекомендации ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами.
В.И. Петров и Н.Н. Седова предлагают следующее определение исследуемого понятия: качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу .
В этом определении учитываются все три структурных уровня личности - биологический, психический, социальный.
Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, становится интегральным показателем, позволяющим оценивать его компоненты и объективизировать уровень здоровья.
Наиболее существенными из них являются: удовлетворенность степенью физического, психологического, социального благополучия.
Используя понятие качество жизни, можно объективизировать и процедуру оценки вреда, причиненного здоровью, что имеет существенное значение для гражданского и уголовного судопроизводства. В связи с этим, становится определенней и основная конечная цель любого медицинского вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких взаимосвязанных задач, например, восстановление функции путем пересадки органа, устранение боли путем удаления очага (ампутация, резекция, вскрытие и проч.).
Бывают ситуации, когда качество жизни серьезно нарушено и восстановить его невозможно. Однако медицинское вмешательство может остановить или замедлить процесс снижения качества жизни, что становится его целью.
В отдельных, исключительных случаях речь может идти о качестве смерти (процесса умирания).
Органы и ткани человека как объект медицинской деятельности.
К проблеме пересадки органов и тканей приковано внимание ученых самых разных направлений. Не будет преувеличением сказать, что трансплантология - важнейшая социальная проблема.
Трансплантология как наука, как сфера теоретических и экспериментальных разработок, как практическая дисциплина сравнительно молода и насчитывает около 150 лет.
Трансплантология в своем развитии прошла целый ряд этапов: эмпирический; экспериментальный; клинический. Если эмпирический и, отчасти, экспериментальный этапы развития трансплантологии могли существовать относительно автономно и не регулироваться посредством правовых норм, то клинический этап развития трансплантологии был немыслим без появления правовых норм, которые бы урегулировали возникающие правоотношения.
Архивные документы свидетельствуют о том, что 12 мая 1951 г. заведующий хирургическим отделением Института им. Н.В. Склифосовского П.И.
Андросов и врач В.Ф. Гудов написали заявление министру здравоохранения СССР Е.И.
Смирнову следующего содержания: Просим Вашего разрешения на перенесение опытов в клиническую практику по пересадке отдельных органов... от трупов к больным. Накопившийся опыт по приживлению отдельных органов на животных, а также ряд операций в области пластической хирургии позволяют перенести эксперименты из лабораторной практики в клинику .
Стали появляться приказы министра здравоохранения СССР, посвященные различным вопросам пересадки органов и тканей человека. Так, Приказом 88 от 16.02.54 г. узаконивалась практика пересадки роговицы окулистами. Приказ 228 от 06.05.59 г.
предусматривал расширение работ по консервации и пересадке органов и тканей 7.
Первые успешные пересадки почки были сделаны человеку в пвтидесвтые годы двадцатого века, а в начале шестидесвтых годов - печени (T. Starzl, 1963 г.), легкого (Metras, Neptun, Hardy), поджелудочной железы (J.
Brooks, Kelly и др.) и сердца (C. Barnard, 1967 г.).
Это свидетельствовало о переходе трансплантологии из области медицинского эксперимента в клинику реконструктивной и восстановительной хирургии.
С началом клинического этапа в трансплантологии возникающие проблемы сразу же стали предметом широкого обсуждена юристов, философов, социологов, врачей и других заинтересованных специалистов.
Важное значение имели выступленм по этому поводу хирургов Б. В. Петровского и В. В. Коновалова, судебных медиков М.И. Авдеева и А.П. Громова, юристов М.Д. Шаргородского и И.И.
Горелика, других ученых.
Возникающий комплекс проблем, требующих решена и урегулирована посредством правовых норм, возник не случайно. К насл^щему времени накоплен практический опыт, и в эксперименте осуществлветсв пересадка не только привычных органов и тканей, но и конечностей, и даже головного мозга, что вызывает необходимость обсуждена и решена вопросов дозволенности в трансплантологии.
При аутотрансплантации, т.е. пересадке органов и тканей в пределах организма одного человека, каких-либо спорных правовых, этических, деонтологических проблем не возникает. Необходимо только определитьсв с медицинскими критертми к данной операции (относительные или абсолютные показана). Иное положение возникает при аллотрансплантации (пересадке органа или ткани от одного человека другому), ксенотрансплантации (пере-
садке органов или тканей человеку от животных), эксплантации (вживлению трансплантатов из искусственных материалов).
Прежде всего, рвд указанных проблем сввзан непосредственно с больным человеком, которого подвергают рискованной операции.
Такого рода операции ввлвютсв крайне сложными и чреватыми различными осложнениями. Согласие больного на подобную операцию требует от него определенной силы воли.
Надо также иметь в виду, что согласие на данную операцию зачастую дает-св от безысходности.
При трансплантации органов и тканей в клинике использу-ютсв, в основном, органы и ткани погибших людей. Сущность споров о возможности использована трупного материала длв трансплантации заключаетсв главным образом в отсутствии единого мнения о правомочности изъвтив органов и тканей умерших, регламентации данной процедуры (разрешение, место, времв, ответственные лица и др.).
Обозначенные проблемы решались и решаются в разные периоды исторического развития и в разных странах по-разному. Первым законодательным актом в Советском Союзе по рассматриваемым аспектам было Постановление Совнаркома СССР от 15.09.37 г. О порядке проведения медицинских операций. В этом Постановлении было, в частности, записано, что Народному комиссариату здравоохранения СССР предоставлено право .. .издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговицы глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов... . На основании этого законодательного акта была разработана Инструкция Наркомздрава СССР от 01.12.37 г. Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым .
В этом документе обращают на себя внимание два важных положения:
- отсутствие необходимости предварительного разрешения родственников умершего на изъятие глазного яблока;
- изъятие глаза допускалось не ранее чем через два часа после наступления смерти.
В дальнейшем Министерством здравоохранения СССР издавались по этим вопросам приказы, регламентирующие различные аспекты пересадки трупных органов и тканей. Так, приказ от 2.08.66 г. 600 устанавливал, что ... пересадка органов (почки, печени и др.) может производиться учреждениями здравоохранения ... только с разрешения МЗ СССР.
Разрешение на пересадку жизненно важных органов у человека ... оформляется ... приказами по Минздраву СССР на основании решения Президиума Ученого медицинского совета Минздрава СССР после заключения комиссии авторитетных экспертов в результате обследования работы в этих учреждениях 10.
В 1977 г. Министерством здравоохранения СССР была утверждена Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации.
Столь незначительное число правовых актов, регламентирующих данную сферу в СССР, было связано с тем, что, во-первых, советская медицина отставала на данном направлении от ведущих стран мира; во-вторых, в советском праве отсутствовал ряд правовых институтов и категорий, позволяющих надлежащим образом осуществлять защиту нарушенных прав и свобод человека и гражданина.
В настоящее время клинические успехи трансплантологии, работы по пересадке сердца, легких, печени, почек привели в ряде стран, включая Россию, к необходимости пересмот-
ра медицинских и деонтологических принципов клятвы Гиппократа. Представьте себе человека, который имеет тяжелое хроническое заболевание сердца (например, кардиомиопатия), влекущее смерть в ближайшее время.
Единственный способ спасения - пересадка сердца. Однако для этого необходимо живое сердце, так как оживить сердце после его остановки практически невозможно. В связи с этим возникла и получила развитие мысль об идентификации биологической смерти не с моментом остановки сердца, а с развитием необратимых изменений в центральной нервной системе.
В связи с этим во многих странах стали разрабатывать законы о смерти мозга. При решении проблемы пересадки органов и тканей, особенно применяя современные возможности реаниматологии и медицины в целом следует учитывать, что само подразделение смерти на клиническую и биологическую весьма условно.
В этой сложнейшей проблеме до сих пор много неясного и неизученного. Само понятие смерть мозга, как и смерть других, жизненно важных органов, меняется на протяжении ряда лет. Да это и закономерно, так как медицинская наука постоянно развивается.
Появляются новые подходы, методы и приемы.
Практика реаниматологии и ее достижения нередко убеждают в том, что врач далеко не всегда в состоянии точно определить прогноз заболевания и основных жизненных функций, включая деятельность головного мозга. Хорошо известны факты неожиданной реституции жизненно важных органов и систем. Редко, но все же встречаются в клинике случаи, когда состояние потенциальных доноров постепенно улучшалось.
У них постепенно восстанавливались функции пораженных органов и систем, включая центральную нервную систему. Обсуждая проблему смерти мозга, лауреат Нобелевской премии профессор В. Форсманн описал такую картину: В одной операционной врачи в напряжении склонились над больным, настолько тяжелым, что его сердце и легкие подключаются к аппарату искусственное сердце - легкие.
А в то же время в соседней операционной пребывает другая группа врачей... Врачи склоняются над своим молодым пациентом, который из последних сил пытается победить смерть. Медики ждут только одного: когда же, наконец, можно будет вскрыть это беззащитное тело и вытащить сердце, которое должно спасти кого-то другого... п.
Некоторые врачи и психологи свидетельствуют, что в отдельных странах растет число пациентов, потерявших покой из-за боязни, что у них могут что-нибудь вырезать.
В США согласно Единому Акту об анатомическом даре, гражданин, пожелавший передать свои органы и ткани дта трансплантации, заполняет донорскую карточку. На этой карточке должны быть подписи самого лица (дарителя) и двух свидетелей.
Карточка обычно прикрепляется к водительским правам. Важно отметить, что мнение родственников покойного при наличии такой карточки значент не имеет. Если же у покойного донорской карточки нет, то на изъятие органов и(или) тканей человека требу-crcB согласие родственников (законных представителей).
Аналогичный правовой режим установлен и в ФРГ.
Отдавая должное экспериментаторам и клиницистам, работающим в столь трудной и деликатной сфере, следует отметить, что дальнейшее развитие трансплантологии немыслимо без создана четкого правового механизма, регулирующего отношена врач-реципиент-донор.
В России в 1992 году был пригат Закон РФ О трансплантации органов и(или) тканей человека. Отметим его основные положения.
Согласно Закону, трансплантация органов и(или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохра-нент жизни больного (реципиента) либо восстановлена его здо- ровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.
Трансплантация органов и(или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласи реципиента.
Органы и(или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и(или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Операции по трансплантации органов и(или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведена хирургических операций.
