ПРАВОВОЙ РЕЖИМ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы и сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших.
Необходимо отметить также ряд новых проблем, обусловленных бурным развитием компьютерных и телекоммуникационных технологий. Так, по мнению В.П. Иванского, в России появился ряд принципиально новых факторов, таящих в себе угрозу дл+ права на невмешательство в частную жизнь:
- возможность хранить и обрабатывать информацию в персонифицированной форме;
- скрытый характер накопления, хранения, обработки и передачи информации;
- появление особо опасных информационных объектов со сверхвысокой концентрацией персонифицированной информации (базы данных, информационные системы) п.
Данная информацт нередко становится объектом посягательств. Известны случаи, когда громкие медицинские диагнозы просачивались сквозь стены больницы, и последствия оказывались весьма печальными.
Персональные данные, к каковым относят и медицинские данные, в большинстве стран различают по критерию чувствительности.
Различают следующие виды персональных данных по критерию чувствительности:
- обьічныіе персональные данные - их сбор, обработка, использование и передача возможны без специального разрешена;
- чувствительные персональные данные - их сбор, обработка, использование и передача требуют особых мер защиты и безопасности, специально установленных законом;
- особо чувствительные персональные данные - их сбор, обработка, использование и передача либо вообще запрещены законом, либо разрешены только в исключительных случаях с использованием специальных мер защиты и безопасности .
Медицинские данные являются общепризнанными видами чувствительных и особо чувствительных персональных данных в зависимости от различных критериев, которые законодатель ставит во главу угла. Так, Конвенцм 108 Совета Европы прямо указывает на необходимость выделена в группу высокочувствительных данных сведена о расовом и национальном происхождении, политических взглядах, данные о сексуальной жизни, здоровье, судимости и создании для них особого режима правовой защиты .
В.Н. Лопатин формулирует следующие требования, предъявляемые к лицам и организациям, работающим с персональными данными:
- персональные данные должны быть получены и обработаны на основании действующего законодательства;
- персональные данные включаются в базы данных на основании свободного согласи субъекта, выраженного в письменной форме, за исключением случаев, установленных законом;
- они должны накапливаться для точно определенных целей и не быть избыточными по отношению к ним;
- они должны быть точными;
- они должны храниться не дольше, чем этого требует цель, дта которой они накапливаются;
- они охраняются в режиме конфиденциальной информации, исключающем их разрушение, утрату, несанкционированный доступ, изменение, блокирование или передачу данных .
Представляется, что нам еще предстоит решение комплекса сложнейших, взаимосвязанных вопросов работы с конфиденциальной информацией в органах здравоохранент и ЛПУ. Можно полностью согласиться с мнением А. А. Фатьянова: Построение нормального цивилизованного общества невозможно без тщательного правового регулирована защиты личной тайны, ибо, защищая частную информацию, государство защищает саму личность.
ПРАВОВОЙ РЕЖИМ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
Услуга - это полезная деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд.
Услуга обладает определенной спецификой:
- ее невозможно произвести впрок (потребляемость в момент оказания);
- нематериальный характер услуги (невозможность продемонстрировать и т. п.);
- неразрывная взаимосвязь производства услуги и ее потребления.
Со спецификой услуги связана и ее изменчивость, неоднородность, а также невозможность изучения и оценки до ее получения.
В теории и на практике иногда возникают трудности в отграничении услуг от работ. Действительно, и те, и другие предполагают выполнение определенных трудовых операций.
Различие между услугой и работой заключается в следующем.
Работа - процесс трудовой деятельности, в результате которого создается конкретная материальная ценность.
Трудовые усилия по оказанию услуг не материализуются. Они лишь удовлетворяют нематериальные потребности людей в чем-либо (консультация, предоставление связи, организация туристической поездки и др.).
Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Организм человека как объект воздействия существенно отличает медицинскую услугу в ряду других услуг.
В связи с этим, законодательство предъявляет к субъектам предоставления медицинских услуг повышенные требования. Так, медицинская организация по закону ответственна перед пациентом за причинение в ходе предоставления медицинской услуги материального и морального вреда здоровью (гражданско-правовая ответственность).
Помимо обязательств перед пациентом, у хозяйствующего субъекта имеются определенные обязательства и перед государством и обществом. Он обязан соблюдать определенные требова-нм, предъявляемые к нему как субъекту оказана медицинских услуг населению.
Допуск к осуществлению данной деятельности производится на основании разрешения (лицензии). Лицензга на осуществление медицинской деятельности выдается компетентным государственным органом.
После притат^ второй части ГК РФ (гл. 39) медицинские услуги стали регламентироваться федеральным законом.
ГК РФ (ст. 779) установил помтие возмездного оказана услуг.
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Рассмотрим, в связи с этим, хозяйственно-правовой режим медицинской услуги.
Хозяйственно-правовой режим медицинской услуги
Возмездность медицинской услуги предполагает, что врач за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель).
Медицинский же работник, непосредственно оказывающий медицинскую услугу, получает определенную часть в форме заработной платы.
Медицинские услуги могут быть платными или бесплатными для населения, но являются всегда возмездными для медицинской организации и медицинского персонала. Единственное исключение содержится в ст. 124 УК РФ. Данная норма обязывает медицинского работника оказывать помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты.
Однако в данном случае речь, скорее, идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга в сввзи с принадлежностью к определенной профессии в чрезвычайных ситуацтах. Данные правоотноше-нт регулируютсв нормами публичного (в данном случае - уголовного) права.
Плательщиком за население в большинстве случаев выступают бюджет и внебюджетные фонды (система обвзательного и добровольного медицинского страхована). В отдельных случавх может предполагатьсв непосредственный порвдок оплаты медицинской услуги пациентом.
Данный порвдок регламентируетсв подзаконными нормативными актами.
Результат медицинской услуги, как отмечалось выше, обна-руживаетсв по ее завершении. Он может быть также отделен от наступленм предполагаемых последствий дта здоровьв тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации).
Осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни или здоровью пациента.
Таким образом, следствием оказания медицинской услуги могут являться:
- получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору);
- получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегосв);
- отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент;
- причинение вреда жизни или здоровью гражданина.
Если с первым результатом все всно, - благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо небла-гопр^тных последствий длв нее и ее персонала, то остальные -требуют отдельного комментар^.
Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.
Услуга может быть не исполнена, либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях.
Неоказание помощи больному, повлекшее причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности влечет за собой привлечение к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает также в случае умышленного причинения вреда независимо от тяжести причиненного вреда здоровью.
Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т. е. несоответствием стандарту, условгам договора или обычно предъявляемым требовангам к определенным услугам. Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.
Категории возможности (невозможности) достиженм результата услуги, к которому стремятся врач и пациент, носят вероятностный характер. Данное обстоятельство следует учитывать при заключении договора с конкретным пациентом (учитывать прогноз заболевания, вероятность наступления как бла-шпр^тных, так и негативных последствий). В любом случае, результат услуги - категорм договорная.
Возможные варианты исходов и их последствия для сторон могут быть определены соглашением сторон.
Заключение, изменение и расторжение договора медицинской услуги
Договор на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных форм организации взаимоотношений участников гражданского оборота, т. е. отношений, регулируемых гражданским законодательством. Постепенно договорные отношена внедряются и в медицинскую практику.
Договор - это двух- или многосторонн++ сделка.
Под сделкой признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК).
Сделки могут быть односторонними, двусторонними и многосторонними (договоры).
Для совершена односторонней сделки достаточно выражена воли только одной стороны (например, завещание). Для совершения двусторонней или многосторонней сделки (договора) необходимо выражение согласованной воли двух и более сторон.
В теории права существует много различных способов и видов классификации договоров. Рассмотрим некоторые из них, которые понадобятся в практической деятельности.
По наличию встречного обязательства договоры делят: возмездные; безвозмездные.
Возмездным называется договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей. Иными словами, обязанности одной стороны в договоре совершить определенное действие соответствует встречная обязанность другой стороны по предоставлению какого-либо блага.
Безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить другой стороне что-либо без получена от нее встречного предоставлена.
Возмездность (безвозмездность) сделок устанавливается законом в зависимости от типа сделки, а в отдельных случаях -соглашением сторон. Например, согласно действующему законодательству договор на оказание медицинской услуги может быть только возмездным.
В зависимости от того, в чью пользу заключен договор, различают:
- договоры в пользу их участников;
- договоры в пользу третьих лиц.
Согласно договору в пользу третьего лица, должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнена обвзательства в свою пользу. Данные договоры имеют широкое распространение при оказании медицинских услуг.
По форме совершения договоры делят:
- устные;
- письменные;
- письменные квалифицированные (нотариально удостоверенные).
Гражданское законодательство предусматривает возможность заключения в устной форме любых договоров, для которых законом или соглашением сторон не предусмотрена письменная (простая или нотариальная) форма.
Обязательному заключению в простой письменной форме подлежат договоры:
- заключаемые юридическими лицами между собой и с гражданами;
- заключаемые гражданами между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный законом минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, - независимо от суммы договора.
Несоблюдение простой письменной формы договора лишает стороны в случае спора права ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает права приводить другие доказательства. В случаях, прямо указанных в законе или соглашении сторон, несоблюдение простой письменной формы договора влечет его недействительность.
Письменная квалифицированна+ сделка осуществляется путем совершения на документе удостоверительной надписи нотариуса (в установленных законом случаях - другого лица).
Нотариальное удостоверение сделок обязательно в случаях, прямо установленных законом. Кроме того, нотариальная форма сделки может быть определена соглашением сторон.
Несоблюдение нотариальной формы договора влечет его недействительность.
Для договора оказания медицинской услуги необходима письменная форма.
По особенностям деятельности организаций и по особенностям заключения, различают следующие договоры:
- публичные;
- присоединения.
Публичным признается договор, заключенный, как правило, коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.
Особенности публичного договора:
- организация не вправе при заключении договора оказывать предпочтение одному лицу перед другим;
- условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех;
- организация не вправе отказать в заключении договора при наличии возможности предоставить потребителю товары или услуги;
- в случае отказа от заключения договора возможно понуждение к заключению договора или возмещение убытков, причиненных его незаключением.
Договор на оказание медицинской услуги +вл+етс+ по своей сути публичным. Следует, однако, отметить, что публичный договор может быть заключен только организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью (коммерческая организация, некоммерческая организация, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность)
Договор присоединения - договор, условия которого определены одной из сторон в стандартной форме и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.
Особенностью данного договора является способ его заключения. Одна из сторон предлагает все условия, а другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из условий, и тогда договор считается не заключенным.
При разработке и заключении такого рода договоров следует учитывать, что п. 2 ст. 428 ГК РФ содержит правила, направленные на защиту прав потребителя.
В случае если договор присоединения оказывается невыгодным для потребителя (пациента) в сравнении с обычно заключаемыми договорами, то он может потребовать внесения изменений или расторжения уже заключенного договора.
Договор присоединения - основной договор, заключаемый между ЛПУ и конкретным гражданином (пациентом, клиентом). Связано это с тем, что заключение индивидуального договора (под конкретного пациента) довольно затратно, как по времени, так и по финансам. Другое дело - приложение к договору, которое учитывает специфику больного, лечения имеющегося заболевания и т. п.
Как мы уже ранее отмечали, в основе заключения договора лежит принцип свободы договора. Граждане и юридические лица вступают в договорные отношения по своей воле и в своем интересе, они свободны в установлении своих прав и обязанностей и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.
Участники договора могут определять его условия по своему усмотрению во всех случаях, когда содержание соответствующего условия не определено законом или иным нормативным актом, носящим обязательный характер (императивные нормы). Иными словами, действует принцип свободы в рамках закона (стороны могут изменять нормы, носящие диспозитивный характер). Не следует, правда, забывать и о некоторых ограничениях свободы договора, устанавливаемых с целью защиты интересов слабой стороны и интересов общества в целом .
Отметим также, что положена о публичном договоре и договоре присоединена могут одновременно применяться к конкретным правоотношенгам.
Рассмотрим, в связи с этим, реквизиты, обязательные усло-вт и структуру договора.
К реквизитам договора относят:
- наименованиедоговора;
- дата заключена;
- место составления.
Наименование договора указывает на его сущность. Виды договоров предусмотрены законодательством (например, договор услуги, подряда, купли-продажи и т. п.).
Обязательные условта договора:
- достижение между сторонами соглашена по всем существенным условиям договора;
- соглашение по своей форме должно полностью соответствовать требованиям, предъявляемым к такого рода согла-шен^м.
Существенными признаются следующие условт договора:
- о предмете договора;
- услов™, которые названы в действующем законодательстве;
- условт, относительно которых, по заявлению одной из сторон, должно быть достигнуто соглашение.
Существенными условиями договора возмездного оказания услуг являются:
- определение услуг, которые должен оказать исполнитель (предмет);
- сроки начала и окончания услуг.
В предмете договора определяют те отношена, по поводу которых заключается договор. В договор могут включаты^ и любые дополнительные (факультативные) условт, не противоречащие императивным нормам. При их составлении стороны исходят из конкретных обстоятельств. В большинстве случаев более детально определяется порядок и форма расчетов, а также ответственность сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору.
В договоре могут также предусматриваться обстоятельства, освобождающие ту или иную сторону от ответственности (форс-мажорные обстоятельства). Кроме того, весьма актуальными являются нормы, регулирующие вопросы конфиденциальности (например, медицинская тайна).
Особенностью правового регулирована договора возмездного оказана услуг является то, что закон допускает односторонний отказ любой из сторон от исполнена обязательства. Но усло-вга отказа сторон различны.
Заказчик вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов. Исполнитель же вправе отказаться от исполнена договора при условии полного возмещена заказчику убытков.
Таким образом, условт одностороннего отказа от исполнена обязательств по договору дта исполнителя более обременительны, чем для заказчика.
С учетом вышеизложенного, можно предложить следующую структуру договора:
- реквизиты договора;
- преамбулу (наименование сторон, заключивших договор);
- предмет договора;
- срок действия договора и его досрочное расторжение;
- права и обязанности сторон;
- порядок расчетов;
- ответственность сторон;
- порядок разрешения споров;
- заключительные положения;
- юридические адреса и реквизиты сторон;
- подписи сторон.
Подводя итоги, можно сказать следующее.
Медицина обретает свое место на рынке услуг, в свободном гражданском обороте. Государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения и частные медицинские организации оказались в качестве субъектов хозяйствования, предоставленных рынку и несущих самостоятельную имущественную ответственность за свою деятельность.
Четко урегулировать взаимоотношения между хозяйствующим субъектом и пациентом призван договор, регламентирующий условия, сроки, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договор вообще является наиболее распространенной гражданско-правовой сделкой, порождающей экономические связи субъектов тех или иных правоотношений.
Однако в российской медицине договорный порядок отношений - явление еще новое и малоизвестное. В силу недостаточной регламентации отношений врач-пациент растет количество исков к медицинским организациям.
Определенное значение в этом вопросе имеет пассивность и правовой нигилизм как медицинского персонала, так и руководителей ЛПУ, а также надежда на русское авось. Юридическая же ответственность за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской услуги наступает независимо от этого.
ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
1. Основания и условия возникновения ответственности медицинских организаций и медицинских работников
Правонарушение - родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.
Любое правонарушение - неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению, включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса.
Такие признаки охватываются понятием состав правонарушения.
Состав правонарушения - не просто типичное, повторяющееся в каждом правонарушении. Юридическое значение учения о составе правонарушения заключается в том, что состав правонарушения - это определенная совокупность признаков, наличие которых является по суждению законодателя единственным основанием для привлечения лица к юридической ответственности.
Состав правонарушения - это совокупность признаков, необходимых и достаточных для официального признания того, что совершено общественно вредоносное (или общественно опасное), противоправное, виновное деяние (действие или бездействие ), запрещенное под угрозой применения установленных законом санкций.
Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.
Объект правонарушения - это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите.
Объективная сторона - это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.
Субъект правонарушения - это лицо, совершившее правонарушение.
При осуществлении штрафной, карательной ответственности качества лица, совершившего правонарушение, учитываются как обстоятельства, влияющие на степень строгости наказания.
Рядом составов правонарушений предусмотрен специальный субъект (должностные лица, военнослужащие, медицинские работники).
Субъективная сторона - это психическая характеристика субъекта правонарушения. Законодатель в зависимости от специфики объекта посягательства, способа совершения правонарушения и иных факторов учитывает для целей квалификации деяния в субъективной стороне правонарушения вину и ее формы, цель и мотив.
