Не идеально, но и не ужасно.

А изменение коллективного поведения хотя и представляется крайне желательным, может носить совершенно непредсказуемый характер. Игнац Земмельвайс мог бы много об этом рассказать.
Вернемся в 1847 год. Земмельвайса, решившего проблему родовой горячки, должны были восхвалять как настоящего героя — не правда ли?
Совсем наоборот48. Да, после того как он приказал докторам в обязательном порядке мыть руки после проведения вскрытий,

количество смертей в родильном отделении V^еппа Сепега! резко снизилось. Однако доктора практически повсеместно игнорировали выводы, полученные Земмельвайсом. Иногда они даже поднимали его на смех.
Конечно же, считали они, такая страшная болезнь не может быть побеждена таким простым действием, как мытье рук! Более того, доктора того времени — не самые совестливые люди — попросту не могли смириться с идеей о том, что именно их действия вызывали столь серьезную проблему.
Земмельвайс разочаровывался все сильнее, и в какой-то момент его разочарование приобрело черты мании. Он говорил о себе как о презираемом мессии и называл любого человека, подвергавшего его теорию критике, убийцей женщин и детей. Его аргументы носили все более бессмысленный характер; он начал себя странно вести, погрузился в море разврата и различных сексуальных отклонений. Сейчас, глядя в прошлое, мы можем с большой уверенностью говорить о том, что Игнац Земмельвайс сходил с ума. В возрасте сорока семи лет он был обманом помещен в психиатрическую лечебницу.

Он попытался оттуда сбежать, его задержали и подвергли принудительному заточению, после чего он умер в течение двух недель, а его репутация оказалась полностью разрушенной.
Но это совершенно не означает, что он был неправ. Земмельвайс был посмертно оправдан благодаря исследованиям Луи Пастера в области микробной теории инфекций, после которых для докторов стало обычной практикой тщательно мыть руки перед началом работы с пациентами.
Но в какой степени современные доктора следуют заветам Зем-мельвайса?
Целый ряд недавних исследований показал, что больничный персонал моет или дезинфицирует руки лишь в половине тех случаев, когда нужно это делать49. И доктора гораздо чаще нарушают это правило, чем санитары или медицинские сестры.

Это кажется крайне странным. Нам, жителям современного мира, привычно считать, что множество опасностей может быть преодолено путем обучения. Именно эта точка зрения лежит в основе практически любой публичной кампании, начиная от информирования населения о последствиях глобального потепления и заканчивая кампаниями, направленными на снижение заболеваемости ВИЧ или вождения в нетрезвом состоянии.

А доктора являются самыми образованными людьми в больницах.
В 1999 году в докладе под названием «Человеку свойственно ошибаться» Институт медицины США отметил, что ежегодно из-за врачебных ошибок, которые можно было бы предотвратить, умирает от 44 до 90 тысяч американцев50. Это больше, чем число людей, погибающих в дорожно-транспортных происшествиях или вследствие рака груди. Одной из основных причин смертей были названы инфекции различного типа.

А что лучше всего помогает справиться с инфекциями? Более частое мытье рук докторами.
После публикации этого отчета больницы по всей стране активно занялись решением этой проблемы. Даже такая первоклассная больница, как медицинский центр СеСаг5-51па1 в Лос-Анджелесе, признала, что ей необходимо улучшать состояние дел: врачи следили за гигиеной рук всего в 65 процентах случаев51. Руководство медицинского центра сформировало комитет для выявления причин столь низкого показателя.
В первую очередь они признали: врачи крайне загружены, и время, которое они тратят на мытье рук, — это время, которое они забирают у пациентов, нуждающихся в лечении. Крейг Фийед, уже известный нам доктор-революционер из Вашингтона, рассчитал, что за время смены он контактирует более чем с сотней пациентов. «Если бы я следовал процедуре и бегал мыть руки каждый раз, когда прикасаюсь к пациенту, то провел бы над раковиной половину жизни».
Более того, сами раковины не так доступны, как следовало бы. Часто (в особенности в палатах) они забаррикадированы оборудованием или мебелью. В СеСаг5-51па1, так же как и во множестве других больниц,

на стенах развешаны специальные диспенсеры с дезинфицирующим средством Риге!!, однако на них тоже часто не обращают внимания.
По всей видимости, нежелание докторов мыть руки обусловлено и психологическими причинами. Первая из них называется (слишком благородно) «дефицитом восприятия». В течение пятимесячного исследования в отделении неотложной терапии в одной из австралийских детских больниц докторов просили отмечать каждый случай, когда они мыли руки52. О каком результате своего поведения они доложили?

Семьдесят три процента. Не идеально, но и не ужасно.
Однако врачи не знали о том, что их поведение контролировали медицинские сестры, которые фиксировали реальное количество раз, когда доктора мыли руки: реальный показатель составил жалкие 9 процентов.
Пол Силка, врач из отделения неотложной помощи СеСаг5-51па1, который также отвечает в больнице за кадровые вопросы, указывает и другой психологический фактор: высокомерие. «Когда вы занимаетесь врачебной практикой на протяжении нескольких лет, — объясняет он, — ваше собственное эго начинает толкать вас в спину. Вы говорите себе: "Я и так знаю, что мне делать. Все эти инструкции — для вспомогательного персонала"».
Силка и другие руководители СеСаг5-51па1 решили изменить поведение своих коллег. Для этого они пытались применять совершенно разные стимулы: и мягкое увещевание с помощью плакатов и сообщений электронной почты; и вручение докторам, приходившим к началу смены, бутылочки с дезинфицирующим раствором Риге!!; и введение формализованных правил гигиены, согласно которым каждый доктор, тщательно мывший руки, получал десятидолларовый купон в З^агЬискз. Можно предположить, что доктора с их высокой зарплатой не купились на столь дешевое предложение (всего 10 долларов).

Но, как ни странно, «никто из врачей не отказался от участия», — говорит Силка.
После нескольких недель показатель гигиены рук в СеСаг5-51па1 вырос, но значительно меньше, чем ожидалось. Эти печальные новости сообщила Реза Мурти, эпидемиолог больницы, во время делового обеда

комитета советников администрации больницы. В состав комитета входило двадцать членов, в основном ведущие доктора больницы. Они открыто не согласились с результатами заключения.

Когда обед закончился, Мурти вручила каждому из них стерильную чашку Петри, в которой находился губчатый слой агар-агара. «Пожалуйста, погрузите в агар-агар свои руки на несколько секунд», — попросила она их.
Доктора сделали то, о чем она их попросила. Мурти отправила чашки Петри на анализ в лабораторию. Как вспоминал Силка, «результаты были ужасающими.

Чашки прямо-таки кишели колониями бактерий».
Это были результаты исследования самых важных людей в больнице, которые просили всех остальных изменить свое поведение и при этом сами недостаточно часто мыли руки! (Самое неприятное, что, как оказалось, они не мыли руки даже перед обедом.)
Конечно, многим показалась заманчивой идея утаить эту информацию. Однако администрация решилась использовать в своих целях полученный ужасающий результат. Фотография руки одного из участников с отмеченными на ней колониями бактерий была установлена в качестве заставки на всех компьютерах в больнице. Для докторов, призванных спасать людей, умевших это делать и давших соответствующую клятву, подобное предупреждение сработало лучше, чем любой другой символ.

Показатели, связанные с гигиеной рук, в СеСаг5-51па1 быстро подскочили почти до 100 процентов.
По мере того как об этом становилось известно в других больницах, их руководство начало применять тот же метод с размещением компьютерных заставок. Почему нет? Этот метод был недорогим, простым и эффективным.
Ну и как — дело счастливо завершилось?
Да, но... давайте минуту поразмышляем над этим. Почему для убеждения докторов потребовалось так много усилий, при том что они знали о гигиене рук еще со времен Земмельвайса? Почему изменить стиль их поведения было столь сложно, несмотря на то что на чашу весов ставились несопоставимые вещи — цена соответствия правилам

(мытье рук) была несоизмеримо ниже, чем цена несоответствия (потеря человеческой жизни)?
Вновь, как и в случае с загрязнениями, дело связано с действием внешних факторов.
Когда доктор забывает помыть руки, то тем самым он не ставит под угрозу свою собственную жизнь. Проблема возникает у его очередного пациента, лежащего с открытой раной или страдающего от нарушений в иммунной системе. Опасные бактерии, которые пациент получает от врача, представляют собой негативные внешние факторы, связанные с действиями врача.

Отчасти это похоже на то, что загрязнение окружающей среды представляет собой негативный внешний фактор, возникающий, когда вы едете на машине, включаете кондиционер или топите камин углем. У человека, загрязняющего окружающую среду, крайне мало стимулов отказаться от такого поведения, а у доктора крайне мало стимулов к тому, чтобы мыть руки.

Содержание раздела