ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ИХ РАССТРОЙСТВА В СТАРОСТИ
Ощущения и восприятия являются источником наших знаний о внешнем мире и собственном теле.
Ощущения - простейший психический процесс, отражающий отдельные свойства предметов и явлений материального мира; результат воздействия предметов внешнего мира и собственного тела на наши органы чувств. Ощущения лежат в основе восприятия.
Восприятие - процесс чувственно-образного отражения предметов и явлений в единстве их свойств.
В отличие от ощущений, отражающих отдельные свойства предметов, результатом восприятий является целостный образ воспринимаемого предмета. Объекты восприятия, воздействуя на центральную нервную систему (ЦНС), не исчезают бесследно.
Представления - зафиксированные восприятия, следы бывшего непосредственного отражения объективно существующей реальности.
Различают следующие виды ощущений: слуховые, зрительные, кожные, обонятельные, вкусовые.
Органы, осуществляющие анализ ощущений, называются анализаторами. Несмотря на то, что в основе ощущений лежит рефлекторная деятельность, воздействие на нервные окончания раздражителей внешнего мира, чисто физиологическим процессом восприятие представить нельзя.
Надо помнить, что воспринимает человек, личность, особенности которой, потребности и мотивы, оказывают влияние на то, какие стороны объекта, его качества и свойства наиболее значимы для воспринимающего человека.
К расстройствам или обманам чувств относятся иллюзии и галлюцинации. Эти расстройства нельзя оценивать отдельно без учета состояния сознания и мышления человека.
Психиатры разных стран и поколений с давних пор спорили о том, куда отнести иллюзии и галлюцинации: к числу "обманов чувств или обманов ума". В большинстве своем они связывали их природу с расстройствами процессов мышления или "заблуждениями и причудливостью рассудка" (Пинель, 1829).
Иллюзия - это искаженное неправильное восприятие реально существующих и действующих на наши органы чувств объектов. Всем известен пример, когда больной воспринимает висящий на стене халат за человека.
Но иллюзии возможны и у здорового человека при условии особой обстановки и наличии соответствующего эмоционального состояния.
Иллюзии разделяются на аффективные, вербальные и парэйдолии, или фантастические.
Аффективные иллюзии наступают при патологических состояниях аффекта, чаще всего при страхе, тревоге.
Вербальные иллюзии характеризуются тем, что при них обыденный разговор, радиопередача воспринимаются больным так, что он слышит в передачах обвинения в свой адрес.
Парэйдолии - фантастические иллюзии, при которых больной в игре светотени, в узорах ковра, обоев, в пятнах на стене, в облаках видит фантастические образы, лица чудовищ, маски. Реальный раздражитель при этом целиком замещается фантастическим образом.
Галлюцинации - это мировосприятие, или восприятие без объекта, при котором внешние раздражители отсутствуют. По аналогии с иллюзиями можно выделить галлюцинации, протекающие в сфере одного органа чувств или сразу в нескольких.
Галлюцинации делят на истинные и псевдогаллюцинации. При истинных галлюцинациях больной идентифицирует видения, голоса с реальными явлениями, не различает их.
Истинные галлюцинации для него обладают всеми чертами реальности и трактуются как существующие в действительности. Они сопровождаются соответствующим актуальным поведением больного.
В случаях появления устрашающих образов больные испытывают страх, пытаются спастись или, защищаясь, нападают.
При псевдогаллюцинациях их образы не имеют для больного характера объективной реальности. В отличие от истинных галлюцинаций, проецирующихся вовне, при псевдогаллюцинациях образы их переживаются в "субъективном пространстве", т.е. в пространстве представляемом, а не воспринимаемом, как при истинных галлюцинациях. Они могут принимать самую причудливую локализацию. Больные заявляют, например, что "голос" исходит из головы, сердца или пищевода, желудка.
К псевдогаллюцинациям относятся "голоса", слышимые больными на значительных расстояниях - из соседнего дома, другого города.
Псевдогаллюцинации нередко связываются больными с действиями определенных лиц, которые, например, "показывают" для них специальные образы, заставляют слышать голоса и т.д.
Для псевдогаллюцинаций актуальность поведения не характерна. Больной, испытывающий угрожающие, оскорбляющие его слуховые галлюцинации, продолжает безучастно лежать в постели.
При псевдогаллюцинациях, в отличие от истинных, больные считают, что эти явления имеют личный характер.
Расстройства восприятия - частая форма психических нарушений в позднем возрасте. По мере старения отмечается неуклонный рост числа галлюцинаторных расстройств. Зрительные иллюзии и галлюцинации - наиболее демонстративный пример нарастающей в старости "податливости", по выражению Н.Ф.
Шахматова, к обманам чувств. Рассмотрим это на примере такого характерного для геронтопсихиатрии психопатологического образования, как бред ущерба.
При бреде ущерба клиническая картина складывается из разнообразных идей порчи, подмены, воровства имущества больного, предметов его обихода, в формировании которых очевидна заинтересованность расстройств восприятия, чувственных данных.
Феномен бреда ущерба состоит в том, что старые люди "видят" все эти разнообразные изъяны на предметах, которые появляются, по убеждению, вследствие нанесенных им повреждений. Изменения внешнего вида предметов, на которых строятся их убеждения, касаются формы вещей, размеров, цвета, фактуры. Больные заявляют, что на их платьях, пальто, кофтах видны следы краски, пятна, в них проделаны дырки. Меховые шапка и воротник выстрижены, порваны наволочки, подрезаны сапоги, особым образом испорчено нижнее белье, узоры на головных платках.
Вот эта яркая образность, "зримость" ложных образов, воспринимаемых в качестве реально существующих, свидетельствует о расстройстве процессов непосредственного восприятия в построении этих патологических образований.
Немаловажное значение при расстройствах восприятия в позднем возрасте имеет фактор так называемой сенсорной депривации или снижение остроты функции слуха или зрения, благодаря чему количество и качество информации, поступающей в организм извне, с возрастом прогрессивно падает.
В этом плане типичным примером могут служить случаи зрительного галлюциноза, наблюдаемые в позднем возрасте, в развитии которых играет роль такое снижение зрения. В 1759 г. женевский философ и натуралист Шарль Боннэ сообщил о наблюдениях за своим престарелым и слепым родственником, который постоянно испытывал зрительные галлюцинации, сохраняя к ним стойкое критическое отношение. Впоследствие указанный феномен получил имя автора, впервые его описавшего. Зрительный галлюциноз Шарля Боннэ обнаруживал тесную связь с факторами сенсорной депривации.
Зрительные галлюцинации возникали, как правило, у слепых старых людей с сохранным интеллектом. Они рассказывали, что видели яркие красочные узоры, людей, животных, здания, деревья.
В других случаях зрительные обманы представляли красочные картины: проплывали лодки, наполненные ярко одетыми людьми, маршировали колонны солдат. Иногда зрительные образы сливались с конкретной обстановкой, становились частью реальности.
Больные оказывались втянутыми в воображаемые действия. Например, накрывая на стол, старая женщина ставит тарелку перед воображаемым гостем, отодвигает стул, чтобы он не споткнулся.
Обонятельные галлюцинации наблюдаются в старости особенно часто. Нередко они протекают в соединении с тактильными и вкусовыми.
В основе этого лежат древние механизмы эволюции, когда сочетание обоняния, вкуса и осязания образовывали как бы один общий орган "ротового отверстия". Эта родственность анализаторов вкуса и осязания находит свое отражение в известном афоризме, что "вкус начинается на кончиках пальцев".
В эволюционном плане обоняние как одно из важнейших средств ориентации и общения между организмами предшествовало всем другим органам чувств, возникнув задолго до появления первого глаза и первого уха, "этих эстетических орудий чувств" (Геккель Э. 1937). Вот эту роль древних механизмов надо иметь в виду, когда речь идет об общих закономерностях развития психических расстройств в старости, при которых в первую очередь нарушаются поздно приобретенные высшие функции и высвобождаются эволюционно более древние. С этих позиций находит объяснение предпочтительность для позднего возраста среди других расстройств восприятия обонятельных галлюцинаций, поскольку обонятельные и сочетающиеся с ними вкусовые и тактильные чувства возникают на ранней стадии эволюции и при патологии предшествуют нарушениям других анализаторов.
Н.Ф. Шахматов специально подчеркивал, что чем старше возрастная группа больных с психическими нарушениями, тем больше в ней больных с обонятельными галлюцинациями.
Больные в большинстве своем не ощущают какого-либо конкретного вкуса или запаха. Обычно старые люди говорят о "запахе ядов вообще", либо о незнакомом запахе, неприятном вкусе, "тяжелом", "удушливом воздухе", "неестественной атмосфере", "завесе", "поволоке" в комнате.
Вследствие этого они отмечают у себя сдавленное поверхностное дыхание, принимают всевозможные меры защиты, делают себе повязки на рот, нос, глаза.
Тактильные галлюцинации представляют собой ощущение посторонних предметов на коже (пыли, сора, порошков). Эта симптоматика дополняется ощущениями на коже и под кожей мелких животных, вшей, червячков, личинок насекомых, мошек.
Часто тактильным обманам сопутствуют зрительные и слуховые иллюзии, когда больные "видят" этих насекомых, "слышат" треск раздавливаемых кожных паразитов.
Слуховые галлюцинации также часто появляются в старости. Это могут быть простые обманы слуха в виде шумов, стуков или более сложные в виде "голосов".
При первого рода слуховых галлюцинациях такие старики жалуются, что вынуждены жить в невыносимых условиях вследствие того, что из соседней квартиры постоянно слышат различного рода звуки: шум льющейся воды из кранов, гудение водопроводных труб, стук молотка, шаги, топот, скрип передвигающейся мебели. Некоторые утверждают, что слышат звуки, характерные для производства, а именно скрежет жерновов, стук по металлу, камню, перекатывание бревен, гудение моторов, постукивание по тонкому металлическому листу.
Или слышат грохот, как будто кто-то со всей силой бросает тяжелые чугунные предметы об пол. Эти звуки настолько невыносимы для старых людей, сопровождаются столь тягостными переживаниями, что они ведут с соседями непрерывную борьбу, обращаются с жалобами в милицию, требуют создания комиссий для привлечения соседей к суду и т.п.
Эта сутяжная активность является характерной чертой поведения таких стариков. Важно отметить, что эти слуховые обманы имитируют звуки, так сказать, обычные для повседневной жизни и впечатляют жизненным правдоподобием.
К этому надо добавить такую характерную черту, как достаточную распространенность и типичность подобных психических нарушений в позднем возрасте.
К более сложным слуховым обманам относятся так называемые "голоса" или слуховые галлюцинации в виде слов или целых фраз. Они могут быть императивными, т.е. носить повелительный характер: голоса приказывают совершать те или иные поступки, производить зачастую опасные для окружающих и самого больного действия. Приказы голосов нередко реализуются больными. Часто встречающийся вид слуховых галлюцинаций - это комментирующие галлюцинации.
Голоса сопровождают действия больного своеобразными комментариями, что вызывает тягостные ощущения, доводит временами больных до исступления. Особенно тяжелые переживания вызывают у больных угрожающие галлюцинации.
В этих случаях голоса грозят страшными муками, пытками за какие-нибудь преступления или действительную вину.
Содержание голосов в позднем возрасте касается обычно бытовых и вполне реальных событий. Чаще всего это голоса знакомых, родственников, соседей. Старые люди "слышат" плач маленьких детей. Голоса слышатся сверху или за стеной, из отдушины, раздаются из-под пола.
Подобные расстройства наблюдаются у старых людей с выраженным снижением слуха. В позднем возрасте голоса могут носить и угрожающий характер.
При оскудении мышления и снижении интеллекта ослабевают и галлюцинации, сначала слуховые, а в последнюю очередь зрительные. По мере нарастания слабоумия галлюцинации становятся все более фрагментарней и с окончательным распадом психики могут полностью исчезнуть.
Мышление. Расстройства мышления
Мышление представляет собой высшую форму отражения мира, раскрывает отношения и связи между предметами и явлениями, в том числе такими, которые не являются объектами ощущений и восприятий. Если восприятие способствует непосредственному познанию действительности, то мышление отражает реальный мир опосредованно и обобщенно.
Наиболее высокая форма обобщения - понятие. В понятии заключено то, что не может быть непосредственно воспринято при помощи наших органов чувств. Понятие отражает в предмете лишь существенное.
Связь между двумя или несколькими понятиями выражается в виде суждения. Суждение -это утверждение или отрицание чего-либо.
Суждение является основной формой, в которой совершается мыслительный процесс.
При изучении расстройств мышления принято разделять их на патологию ассоциативного процесса и патологию суждения.
Патология ассоциативного процесса заключается в болезненном изменении темпа мышления, нарушении стройности и целенаправленности. При нарушении темпа наблюдается ускорение или замедление мышления. Ускорение мышления характерно для маниакальных состояний.
Темп мышления настолько ускоряется при прогрессировании маниакального состояния, что становится практически невозможно уследить за ассоциациями больного. Выражением резкого ускорения темпа является "скачка идей".
Замедление темпа мышления характерно для депрессивных, апатических и астенических состояний.
Другим вариантом ускорения темпа мышления является ментизм, который представляет собой возникающий помимо воли больного наплыв мыслей. Поток мыслей, образов, представлений, воспоминаний обрушивается на больного в быстром темпе, больной не может справиться с ним, теряется от их обилия, чувствует себя беспомощным.
Нарушение ассоциативного процесса по стройности может проявляться в различных формах. Характерным видом является разорванность мышления. Разорванность выражается в нарушении смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.
Своеобразной формой патологии мышления является паралогическое мышление, при котором не просто нарушается нормальная логическая сущность умозаключений, а возникает иная, свойственная только больному система логических построений. В цепи паралогических умозаключений могут быть использованы законы нормальной логики частично, но выводы оказываются паралогическими.
Рассматривая патологию ассоциативного процесса по целенаправленности, нужно остановиться на патологической обстоятельности, персеверации, резонерстве.
При патологической обстоятельности человек, излагая события, застревает на деталях, теряет основную мысль повествования, не может выделить, что является главным в излагаемом материале. Это расстройство мышления характерно для больных эпилепсией с изменениями личности и старых людей, страдающих атеросклерозом сосудов головного мозга.
Персеверации представляют собой застревание в сознании одной какой-нибудь мысли или представления с неоднократным и монотонным их повторением в ответ на вновь задаваемые вопросы, которые уже не имеют к первоначальным никакого отношения.
Резонерство -это патология ассоциативного процесса, которая проявляется в склонности к бесплодному рассуждательству. Больной в своем повествовании пользуется декларированными заявлениями, производит всевозможные абстрактные обобщения, приводит необоснованные доказательства.
При этом отмечается склонность больных к употреблению высокопарных выражений, необоснованное применение научных терминов, философских рассуждений, громоздкость грамматического построения речи.
К патологии суждения относятся сверхценные, навязчивые, бредоподобные и бредовые идеи.
Сверхценные идеи представляют собой нормальные мысли или идеи, которые приобрели непомерно большое место в психике больного вследствие их эмоциональной насыщенности и аффективной заряженности ими человека. Примером могут служить наблюдения в старческом возрасте, где речь идет о моральном притеснении, несправедливом ущемлении прав, которые, якобы чинят пожилому человеку лица из ближайшего окружения.
Обычны здесь чувства обиды, несправедливости. Как правило, история вращается вокруг одного или двух конкретных эпизодов, которые прочно удерживаются в памяти на протяжении многих лет.
Такой человек предпринимает попытки добиться осуждения своего недоброжелателя, "открыть" глаза окружающим на его недостойное поведение.
Навязчивые идеи. К категории навязчивых состояний относятся навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, от которых человек не может, хотя и хочет, освободиться.
Особенно большое место занимают среди навязчивых состояний навязчивые страхи, или фобии, которых насчитывается больше 50 видов. Это и навязчивый страх больших улиц, открытых или замкнутых пространств, скоплений народа, страх заболеть неизлечимым заболеванием, страх внезапной смерти, наконец, страх возникновения страхов.
Бредоподобные идеи ближе всего стоят к бредовым и являются ложными умозаключениями, связанными с эмоционально-волевыми нарушениями и расстройством влечений.
Среди расстройств мышления особое место занимает бред.
Бред -это не соответствующее действительности, не поддающееся коррекции, ошибочно обоснованное суждение. Очень часто бредовые идеи не заключают в себе ничего нелепого.
И только выяснение способа развития, источника возникновения, разбор тех посылок, из которых больной делает вывод, составляет иногда единственно верное средство, которое может убедить, что имеет место бредовая идея.
Содержание бреда может быть весьма разнообразным и меняется со сменой эпох, социальных формаций, мировоззрения людей.
По своему содержанию бредовые идеи могут быть разделены на две большие группы:
депрессивные с угнетающим, неприятным содержанием, и
грандиозные или экспансивные - идеи величия.
Депрессивные идеи, в свою очередь, могут быть весьма различны и в зависимости от своего содержания носят разные названия.
Ипохондрические бредовые идеи выражаются в том, что больной предполагает у себя какое-либо тяжелое неизлечимое заболевание. Бред отрицания выражается в убеждении, что у больных нет головы, желудка, все органы исчезли, кругом ничего нет, все умерли, ничего не существует.
Из депрессивных бредовых идей в старости часто приходится встречаться с идеями самообвинения и идеями преследования.
При бреде самообвинения больной уверен, что он негодяй, ничего не стоящий человек. Он постоянно живет в тревоге, что с ним и его близкими должно случиться какое-нибудь несчастье, что его ожидает наказание за его прегрешения. Больной считает, что он преступник, которого должны немедленно казнить, сжечь живым.
Его ждут страшные муки и на этом и том свете. При дальнейшем развитии идеи самообвинения принимают глобальный характер, больной считает, что он такой великий грешник, равного которому нет на земле.
Из-за него должны погибнуть не только все окружающие, но и весь мир.
В противоположность бреду самообвинения при бреде преследования больной обвиняет не самого себя, а других лиц, которые без всякой вины с его стороны желают причинить ему вред, погубить его. Вначале у больного возникает глухая, неосознанная, всеобъемлющая тревога, больной становится напряженным, настороженным, во всем окружающем видит затаенную угрозу.
Больной утрачивает покой. Бред преследования очень часто начинается бредом толкования. Больному кажется, что окружающие стали к нему плохо относиться, насмехаются над ним, как-то особенно смотрят, перешептываются о нем, делают друг другу какие-то знаки.
Распускают о нем всякие слухи с целью очернить его. Замечает, что какие-то люди неотступно следят за ним, ходят за ним по пятам, куда бы он ни пошел.
Его личность становится центром, с которым исключительно связано все, совершающееся кругом. Для него лают собаки, пишутся газетные заметки.
Он придает особое значение и символическое истолкование самым обычным явлениям.
К этому часто присоединяется бред воздействия. Больной заявляет, что находится под влиянием гипнотических, электрических или электромагнитных полей.
Его мыслями управляют с помощью гипноза или другой специальной аппаратуры.
Бред преследования объединяет в себе бред отравления, а также бред ограбления и ущерба. При бреде отравления больной убежден, что его травят всевозможными способами, добавляя яд в пищу, питье, лекарство.
Бредовые идеи отравления следует отличать от бреда порчи. При бреде отравления больной убежден, что яд, который подсыпали ему в пищу, опасен для всех, кто будет ее употреблять, а при бреде порчи больной считает, что порча направлена только на него и не опасна для окружающих.
Характерные для позднего возраста бредовые идеи ограбления и ущерба проявляются в болезненной убежденности больного, что его хотят ограбить, украсть у него ценности, одежду, отнять квартиру, дом. Бред ущерба сопровождается тревогой, страхом.
Больные не спят по ночам, прислушиваются к каждому шороху, проверяют состояние запоров, прячут ценные вещи. Они уверены, что в их отсутствие к ним в квартиру кто-то проникает, они принимают специальные меры, чтобы доказать правоту своих подозрений, протягивают нитки поперек входа, обматывают замки, приклеивают скотчем отдельные домашние предметы, прочерчивают мелом линии на полу.
И обнаруживают в который раз, что в комнате кто-то побывал, так как замки сломаны, ключ не поворачивается, на полу видны следы от ног, нити порваны, а предметы, несмотря на скотч, сдвинуты со своего места.
Ипохондрический бред у старого человека. На фоне сниженного настроения появляются высказывания, что его внутренние органы не работают, они атрофированы, все внутренние органы разлагаются, гниют, вместо них остается пустота.
Сам больной превращается в "живой труп", обреченный на вечные страдания. Типичными жалобами при этом являются жалобы на отсутствие стула и мочи.
Больные заявляют, что годами у них не бывает физиологических отправлений. Они опасаются, что может возникнуть непроходимость кишечника, часто настаивают на консультации хирурга.
Никакие при этом доводы на больных не действуют.
Особенно характерен для старых людей бред малого размаха или маломасштабный бред, в содержании которого большую роль играют ситуационные моменты. Бредовые переживания ограничиваются чисто бытовыми вопросами (соседи или родственники притесняют, издеваются, выживают из квартиры, подкладывают в пищу отраву, подменивают вещи). Бредовые идеи, таким образом, представляют неправильную трактовку обычных ничего не значащих событий, а также поступков и высказываний окружающих.
Бредовые идеи отличаются будничным житейским характером, подкупают кажущейся правдоподобностью,понятностью.
Все эти особенности представляются очень существенными в плане того, что могут индуцировать окружающих, создавать общественное мнение, причем старые люди предстают как обиженные, несправедливо ущемленные люди. Столь частые идеи ущерба, воровства в картине этого бреда отражают определенным образом, "характерную для старости заботу о сохранении достигнутого в жизни", по мнению известного советского геронтопсихиатра Э. Штернберга.
Речь, экспрессивная и импрессивная. Афазия, ее виды
Мышление теснейшим образом связано с речью и языком. Речь - это специфическая человеческая форма деятельности, использующая средства языка.
Важной стороной речи является смысловая и семантическая сторона, что находит свое выражение не только в отдельных словах, но и в их соотношении, в системе слов, в которую данное слово включено.
