Память и ее расстройства
Для смысла речи имеют значение строение фразы, грамматическая конструкция, ударения и акценты.
Различают экспрессивную и импрессивную речь.
Экспрессивная речь - это речь, произносимая вслух. В особенностях экспрессивной речи, ее темпе, ритме, нарушении плавности могут найти выражение и симптомы многих патологических процессов.
Так, при некоторых органических заболеваниях нарушается плавность речи. Речь становится замедленной, прерывистой, скандированной, как у больных болезнью Паркинсона.
При старческих атрофических заболеваниях головного мозга характерным симптомом распада речи является запинание на первых слогах или логоклония. Довольно частым симптомом является палилалия, т.е. насильственное неоднократное повторение отдельных, обычно последних слов ответа на предложения.
При атрофических заболеваниях головного мозга наблюдается оскудение экспрессивной речи, утрата речевой инициативы, лаконичность речи типа "телеграфного стиля" или "нежелания говорить".
Импрессивная речь - это восприятие речи других людей. Психические нарушения, основным расстройством которых являются нарушения речи, носят общее название афазии. К основным формам афазий относятся: моторная, сенсорная и амнестическая. При моторной афазии ведущее место занимает неспособность произносить слова, как это часто наблюдается при инсультах головного мозга с поражением левого полушария.
При сенсорной афазии нарушается импрессивная речь, способность понимать речь окружающих. При амнестической афазии основное расстройство состоит в забывании названий, что часто наблюдается при атеросклерозе сосудов головного мозга.
Больные испытывают затруднения в подборе нужных слов, название слова часто подменяется описанием действия, его функции (телефонная трубка - это то, "чем слушают", ручка - это то, "чем пишут").
Важной стороной речи являются чтение и письмо. Расстройства чтения и письма - основной симптом при очаговых поражениях головного мозга, когда происходит прогрессирующее снижение интеллектуально-мнестической деятельности, запустевание психических функций. Больные при этом не читают, а скорее "угадывают" слова по отдельным буквам или сочетаниям букв.
При расстройствах письма больной пишет слова не слитно, а разделяет их то на отдельные слоги, то на буквы, расположенные иногда далеко друг от друга, в разных направлениях и на разной высоте. Иногда больные пишут несколько букв на одном и том же месте, накладывая их одну на другую. В далеко зашедших случаях письмо больных полностью лишается сходства с буквами, а представляет стереотипно повторяющиеся каракули.
Ранним признаком отражения патологического процесса в головном мозге является изменение почерка.
Память и ее расстройства
Память - это отражение объективной реальности, но действовавшей в прошлом. Память - это отражение прошлого опыта, заключающееся в сохранении и последующем воспроизведении и узнавании того, что раньше было воспринято.
Различают три основные функции памяти:
1)запоминание или фиксация;
2)сохранение или ретенция;
3)воспроизведение или репродукция.
Существуют два вида памяти:
кратковременная, под которой понимают способность к запоминанию, а также к сохранению и воспроизведению материала через сравнительно короткое время;
долговременная память - это продолжительное удержание знаний, а также сохранение умения и навыков, большого объема информации.
Основным расстройством кратковременной памяти является фиксационная амнезия. При этой форме патологии страдает способность запоминать и удерживать в памяти текущие события.
Фиксационная амнезия входит в синдром Корсакова, названный так по имени известного психиатра, впервые описавшего это расстройство в 1887 г. у больных с хронической формой алкоголизма.
Главным при этом состоянии является неспособность больного сохранить события на сколько-нибудь длительный промежуток. Функция сохранения резко нарушена.
Больной забывает, что с ним несколько минут назад беседовал врач и каждый повторный визит в течение короткого времени воспринимает как первое посещение. Резкое расстройство памяти приводит к дезориентации во времени и месте.
Больной не может найти выход из отделения, иногда даже затрудняется найти дверь в собственной палате, не в состоянии сообщить, сколько времени он находится в больнице, был ли завтрак и т.д.
Другим расстройством памяти, чаще всего наблюдаемым в пожилом возрасте, является конфабуляция. Конфабуляция- это замещение провалов памяти вымыслами, при этом больной полностью уверен, что сообщенные им факты и события действительно имели место.
В группе конфабуляций следует отметить в качестве особого расстройства так называемую жизнь в прошлом. Такое расстройство наблюдается при старческом слабоумии при наличии прогрессирующего снижения памяти. Больные вспоминают свои молодые годы, собираются выходить замуж, рассказывают, что они ездили покупать подвенечное платье, как они встречались с женихом.
Считают себя молодыми. Они живут в прошлом и всех окружающих воспринимают в соответствии с этим.
Дочери воспринимаются как сестры, сестра воспринимается как мать. Они говорят, что у них дома остались маленькие дети, просят отпустить их, чтобы покормить грудью своих малолетних детей.
Эти события прошлого целиком определяют поведение таких больных.
Проблема памяти и ее возрастных изменений занимает значительное место в изучении психологии старения и старости. Опыты многих отечественных и зарубежных авторов показали, что степень снижения запоминания в позднем возрасте может быть умеренной и становится более выраженной только в возрасте старше 70 лет.
Расстройства памяти лежат как бы на поверхности при неблагоприятных формах психического старения, влекущего за собой распад высших психических функций. Время, когда начинаются изменения памяти, в каждом случае различно. Биографии многих замечательных людей показывают, что люди часто до самой глубокой старости сохраняют силу ума и память.
Так что "в старости разрушение памяти может начаться как угодно поздно, но может и не начаться совсем" (Н.Ф. Шахматов).
В последнее время утвердилось убеждение, что снижение памяти распространяется одинаково как на события далекого прошлого, так и на недавние. В основе общераспространенного мнения, что старое помнится лучше, как полагают ученые, лежит личное отношение к прошлому.
Расхожее представление о преимущественном нарушении памяти на недавние события, о чем много писалось и о чем можно услышать от пожилых людей, в последнее время не имеет сторонников.
Вероятность появления расстройств памяти тем выше, чем старше возраст. Расстройство памяти - ранний симптом атеросклероза, вначале появляются трудности запоминания и припоминания. Больные не могут восстановить правильную последовательность событий, начинают путать даты.
Вновь приобретенные знания тут же забываются. Помня о бывших недавно событиях, больные не могут определить их время.
Отдаленные воспоминания, их временная последовательность тоже нарушается. Забываются названия предметов, выпадают при разговоре нужные слова.
В далеко зашедших случаях нарушается способность к запоминанию только что происшедшего.
Интеллект и его расстройства
Интеллект - это сложное понятие, объединяющее способность человека к суждениям и умозаключениям, выделению главного из второстепенного, накоплению знаний и практическому их применению, к творчеству.
Различают две основные формы патологии интеллекта:
*врожденная недостаточность интеллекта (олигофрения);
*приобретенная слабость интеллекта (деменция или слабоумие).
Видный геронтолог Фейл указывает, что не существует непосредственной связи между степенью поражения мозга и его интеллектуальными способностями.
Существует, однако, предвзятое и слишком пессимистическое мнение о возрастных изменениях умственных способностей. Известный геронтолог Д.Ф. Чеботарев полагает, что для пожилых и старых людей необходимы иные подходы к определению интеллекта по сравнению с молодыми людьми.
Старение вызывает нарушение тех функций и способностей к освоению нового, которые требуют "подвижной способности", быстроты освоения и действий. Установлено, что при неудовлетворительных результатах многих опытов со старыми людьми речь идет только о снижении скорости умственной работы без заметного снижения ее уровня.
Трудности усвоения нового у старых людей компенсируются в значительной степени способностью ассоциативного мышления, использования большого жизненного опыта. Способность суждения - одна из наиболее высоких интеллектуальных функций, и она больше всего сохраняется у стариков.
Доказано, что изменения интеллекта весьма индивидуальны и зависят, в частности, от исходного коэффициента интеллектуальности (IQ). С. Пако, французский психиатр, отметил, что у "более одаренных в молодости людей разрушительное влияние старения на способности выражено меньше, чем у людей, которые были средне- или малоодаренными в молодом возрасте".
Воля и влечения и их расстройства
Воля - сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью. Волевая активность присуща только человеку.
Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. При различных патологических процессах наблюдаются нарушения волевых побуждений, проявляющихся в различной степени:
*абулия - полное отсутствие желаний и побуждений;
*гипобулия - понижение волевой активности, бедность побуждений;
*гипербулия - повышение активности, неумеренное количество побуждений, часто не успевающее осуществляться.
Влечения являются филогенетически более старой функцией, чем воля. Они основаны на инстинктивной деятельности, возникли на базе пищевого, оборонительного, полового инстинктов.
Нарушение влечений в психиатрической практике встречаются часто, их проявления многообразны. Чаще всего приходится сталкиваться с нарушением пищевого влечения.
Подавление этого влечения, сопровождающееся стойким отсутствием аппетита, отказом от пищи, может привести к крайнему истощению больного и носит название анорексии.
Усиление влечения к пище (булимия) и многоедение (полифагия) встречаются часто при идиотии, старческих психозах, прогрессивном параличе.
Наиболее многообразными являются извращения полового влечения.
Примером извращения оборонительного рефлекса или ослабление влечения к самосохранению является стремление к членовредительству и самоубийству. Способы, которые избираются больными для самоубийства, являются иногда совершенно невероятными для человека с сохранным оборонительным рефлексом.
У больных с глубоким слабоумием наблюдается часто неопрятность при физиологических отправлениях. Это так называемое нарушение комфортного поведения, также носящего инстинктивный характер.
Эмоции. Депрессивные расстройства в старости
Эмоции являются наиболее древними психическими функциями человека. Отношение человека к происходящим событиям и удовлетворению своих потребностей выражается в чувствах или эмоциях.
Процесс удовлетворения потребностей вызывает положительные эмоции, неудовлетворенность потребностей приводит к отрицательным эмоциям.
В психиатрической клинике при описании патологии эмоций нередко прибегают к термину "аффективность". Он включает в себя понятие об эмоциях, аффектах, настроении.
Под аффектом подразумевается бурная сильная эмоция. Термином "аффективные расстройства" обозначаются состояния, при которых ведущую роль играет патология в аффективной сфере.
Настроение -это длительное эмоциональное состояние, отражающее преобладание положительных или отрицательных эмоций, но не достигающее высокой интенсивности.
В позднем возрасте самый частый вид расстройства - это депрессивные состояния. Сущность депрессии заключается в преобладании отрицательных эмоций (печаль, тоска, грусть, тревога), определяющих эмоциональный фон настроения у больного.
Снижение настроения может соединяться с различными симптомами: заторможенностью, тревогой, бессонницей, отказом от пищи, депрессивными идеями самообвинения, самоуничижения, греховности.
Депрессия может быть выражена в разной степени: от легкой до тяжелейшей тоскливой депрессии с отчаянием и суицидальными попытками. При депрессивных состояниях изменяется соматическое состояние: возникают головные боли, кишечные расстройства (запоры), нарушение периферического кровообращения (цианотичные, холодные конечности), учащение пульса, колебания артериального давления в сторону повышения, сухость кожи, падение веса.
Нередко при депрессии отмечается затруднение слезоотделения (тоска с сухими глазами).
Выделяют следующие варианты депрессивных симтомокомплексов:
*меланхолический;
*тревожно-депрессивный;
*депрессивно-ипохондрический.
Но эта классификация далеко не исчерпывает всего многообразия депрессивных состояний.
При меланхолическом синдроме на первый план выступает угнетенное настроение, медленное течение мыслей, двигательная заторможенность. Тревога и страх не характерны.
Настоящее рисуется больным в мрачных красках, все кажется тусклым, неотчетливым, "как в тумане". Больные не так ярко воспринимают цвета, ухудшаются вкусовые ощущения. Круг интересов сужается.
Волевые нарушения проявляются в невозможности деятельности. Темп мышления замедлен. Больные говорят о снижении памяти, о своей "умственной тупости".
Частым высказыванием являются идеи самообвинения. Больные анализируют свою жизнь, стараясь найти вину в прошлом.
Характерен вид таких больных: "человек в тоске сидит неподвижно опустив голову, согнув спину, сгорбившись, идет медленно с трудом, говорит мало, беззвучным слабым голосом, не обращает внимания на происходящее вокруг него, не отвечает на вопросы, требуя повторения их по несколько раз, на лбу поперечная складка, внутренние концы бровей приподняты, взгляд тусклый, углы рта опущены, при сильной тоске вследствие расслабления челюстных мышц, рот приоткрыт, дыхание поверхностное, на глазах слезы, а при сильной тоске их часто не бывает" (В.П. Осипов.).
Для тревожно-депрессивного синдрома (ажитированная депрессия) характерны страх, тревога, опасения. Больные двигательно беспокойны, не находят себе места, мечутся. Возбужденное состояние больного сочетается с бредом гибели родных, имущества, страны, всего земного шара, ожиданием страшных мук, казни.
Больные заламывают руки, рвут на голове волосы, одежду.
Астено-депрессивный синдром представляет собой сочетание двух синдромов: астенического и депрессивного, характеризуется не резко выраженным депрессивным фоном настроения, повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью, затруднениями концентрации внимания, сосредоточения.
Основу деперсонализационно-депрессивного синдрома составляет снижение чувственного компонента переживаний. Угнетенный фон настроения сопровождается тягостным ощущением собственного эмоционального безразличия, больные страдают от мнимой бесчувственности.
Навязчиво-депрессивный синдром характеризуется нерешительностью, неуверенностью в своих силах, навязчивыми сомнениями и опасениями.
Ипохондрическая депрессия отличается появлением мыслей о наличии какого-либо серьезного заболевания, сопровождающихся соответствующими ощущениями, которые при самом тщательном обследовании не удается объяснить патологией внутренних органов. Больные обычно определяют свои ощущения как чувство жжения, пробуравливания, давления, распирания.
Вопрос социальной опасности депрессивных больных заслуживает особого внимания, хотя на первый взгляд кажется маловероятным, чтобы такой больной мог причинить вред еще кому-нибудь кроме себя. Однако нельзя забывать о возможности расширенных самоубийств, которые объясняются стремлением больного спасти своих близких от "длительных мучений".
Такой больной может убить своих детей или родственников, а потом совершить самоубийство.
Среди синдромов, наблюдаемых предпочтительно в позднем возрасте, особое место в плане суицидального риска занимает синдром тревожно-бредовой депрессии, который характеризуется идеями самообвинения, тревожности, неминуемого наказания за совершение преступления, тенденцией к громадности. Основное содержание синдрома составляют переживания преступности, неотвратимости расплаты, поддерживаемые напряженным аффектом тревоги и страха перед готовой каждую минуту свершиться карой. Выраженность тревожного аффекта, "как бы превышающего границы человеческой выносливости", драматичность бредовой тематики с ее "не знающими границ фантастическими идеями самообвинения" (С.Г. Жислин) - все это составляет специфичность клинических проявлений для позднего возраста.
Эти идеи нередко соединяются с идеями нигилистического характера, когда больные утверждают, что у них нет внутренних органов, нет стула, нет мочи, они разлагаются, внутри все пусто, а на высоте переживаний высказывания достигают кульминационной точки: "тела нет, растворены все органы". В страхе перед ожидаемым воздействием больные находятся в постоянном возбуждении, ажитации.
Частыми являются стремление к членовредительству, импульсивные поступки, больные пытаются нанести себе повреждения, лишить себя жизни.
В позднем возрасте вероятность развития депрессивных расстройств увеличивается в 2-3 раза, но некоторые ученые утверждают, что в старческом возрасте депрессия определяется только в 10-30%, а в остальных случаях она остается нераспознанной.
Старость как заключительный период жизни человека ставит его перед многими трудными ситуациями и проблемами, такими как выход на пенсию, физические недуги, смерть близких. Жалобы на пониженное настроение - самые частые жалобы пожилых людей, которые слышат врачи и социальные работники всех уровней. Пожилые люди сообщают о тягостном чувстве бесполезности и ненужности своей сегодняшней жизни.
Основное место в мыслях старого человека занимает его физическое бессилие, немощность, а также его новое положение в обществе.
Сознание и его расстройства
Понятием "сознание" в общественно-историческом смысле пользуются философия, социология и другие гуманитарные науки. В этом случае сознание определяет высшую ступень развития психики, появляющуюся только у человека.
Сознание -высшая форма отражения человеком природы.
В психиатрии "сознание" имеет более узкое значение. Определение сознания в психиатрии чрезвычайно затруднено, так как предполагаемые формулировки раскрывают лишь отдельные стороны этого понятия.
Основным симптомом для всех форм расстройств сознания является дезориентировка. Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой во времени, дезориентировкой в месте, дезориентировкой в окружающей обстановке. Объединение всех видов дезориентировки во времени, месте и окружающей обстановке еще называют аллопсихическая дезориентировка.
Дезориентировка в собственной личности, или аутопсихическая дезориентировка.
К синдромам расстройств сознания относятся:
* синдром оглушения - оглушение;
* сопорное состояние - сопор;
* коматозное состояние -кома;
* сумеречное состояние;
* делириозный синдром - делирий;
* аментивный синдром -аменция;
* онейроидный синдром - онейроид.
Синдром - комплекс симптомов.
Оглушение - это состояние, при котором происходит значительное уменьшение психической деятельности, наблюдается гипомимия, обездвиженность, больные обычно лежат, производя впечатление дремлющих или спящих.
Сопор -представляет собой более глубокое оглушение, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт.
Кома характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые и конъюнктивальные рефлексы не вызываются.
Причинами возникновения этих состояний могут быть различные формы мозговой патологии: опухоли, абсцессы головного мозга, кровоизлияние в мозг.
Делирий. Основные симптомы делириозного расстройства сознания заключаются в расстройстве ориентировки во времени, окружающей обстановке, а также галлюцинациях и иллюзиях.
Больные иллюзорно воспринимают предметы окружающей обстановки. Больной в период возбуждения проявляет активность и действует адекватно содержанию обманов восприятия и связанных с ним бредовых переживаний. Типичным примером является delirium tremens или "белая горячка".
Больной не воспринимает реально окружающее, испытывает зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего характера. Под влиянием этих обманов чувств больной приходит в возбужденное состояние, старается спастись от надвигающейся на него угрозы гибели, прячется ли бежит куда-то, не ориентируясь в пространстве.
Старых людей с психическими расстройствами можно разделить на две большие группы. Одни больные вполне отчетливо воспринимают все происходящее, знают, где находятся, кто их окружает. Другие больные совершенно не могут ориентироваться в окружающем, они не знают, ни где находятся, ни кто их окружает.
Нередко все совершающееся вокруг воспринимается старыми людьми в крайне смутной, неотчетливой форме. Это состояние помрачения сознания называется спутанностью.
Психозы со спутанностью в психической патологии позднего возраста занимают видное место. Такие психозы возникают у ослабленных, соматически тяжело больных. Высказывания больных в этом состоянии отрывочны. Ориентировка неточная.
Тяжесть состояния постепенно нарастает. Ориентировка в окружающем еще более нарушается.
Больной не узнает близких, путает настоящее с прошедшим. Тяжесть соматического состояния усугубляют психические нарушения, что в конечном счете приводит к летальному концу.
Аменция (от лат. Amentia-безумие) характеризуется растерянностью, недоумением, проявляется в невозможности в целом воспринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями.
Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. По выражению Е.А.
Попова, больной в состоянии аменции - это человек в разбитых очках, т.е. все им воспринимается по кусочкам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер.
Характерно беспорядочное двигательное возбуждение. Наблюдается глубокая дезориентировка в месте, времени и собственной личности. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют.
Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, органических заболеваниях головного мозга.
Эти состояния в позднем возрасте являются кульминацией в течение психозов со спутанностью. В позднем возрасте у больных с различными психическими расстройствами присоединение какого-либо соматического заболевания (пневмония, рожистое воспаление и др.) резко меняет течение основного заболевания в сторону развития помрачения сознания разной степени выраженности, но на высоте достигающего аментивного характера.
В позднем возрасте, если не принимать достаточно интенсивных мероприятий терапевтического и реанимационного ряда, эти состояния прогностически безнадежны.
Онейроидный синдром -форма помрачения сознания, напоминающая сон наяву. Больные дезориентированы во времени и пространстве, иногда в собственной личности.
Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, наплывом сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в рае, с помощью машины времени переносятся в будущее или далекое прошлое.
Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели неподвижно или ходят с "зачарованной улыбкой", будучи с окружающими в формальном контакте.
Что касается позднего возраста, то психопатологическая картина онейроидного состояния не обнаруживает того богатства переживаний, как в молодом или среднем возрасте, а предстает в стертом фрагментарном виде. Онейроидные расстройства кратковременны, больные застывают временами с устремленным в одну точку взглядом. Редуцированный характер онейроидных расстройств выражается и в ограничении тематики переживаний больных.
Такие старые больные люди представляют известные трудности в смысле ухода и терапии. Временами больные порываются куда-то бежать, импульсивны, с трудом удерживаются медперсоналом или, наоборот, с выражением тревоги, страха на лице могут длительное время "топтаться на месте".
