Рейнские зонтики
Основы социального страхования в Германии были заложены Бисмарком. Самый известный ученик Бисмарка в этой области, лорд Беверидж, ввел в Великобритании знаменитую систему национального здравоохранения. Аналогичный принцип социальной защиты начали вводить во Франции в 1946 г. Сегодня во Франции система страхования на случай болезни охватывает 99.9% активного населения.
В таких странах, как Швеция, Германия, Швейцария или Япония, только небольшая часть населения не пользуется социальной защитой.
Немцы очень широко охвачены социальной защитой от основных рисков (болезнь, несчастные случаи на производстве, безработица) и пользуются очень выгодным режимом предоставления основной пенсии. Все это относится и к Швеции, родине социал-демократии. Шведские граждане так же хорошо защищены, как и немецкие.
Специальные весьма эффективные организации оказывают помощь безработным, включая программы обучения и переобучения с целью трудоустройства по новой специальности. Что касается Японии, то она располагает одной из самых щедрых систем страхования по болезни: бесплатное лечение и уход предоставляются всем.
До 1985 г. включительно в Германии расходы на здравоохранение росли быстрее, чем валовой внутренний продукт, и равновесие системы страхования по болезни было под угрозой. Причины этого были те же, что и повсюду: старение населения, технологический прогресс, сопровождающийся созданием дорогостоящей медицинской аппаратуры (сканеры, эхография, литотрипторы и т. д.); общий рост обращений за медицинской помощью и потребления медикаментов; то и другое, естественно, стимулировалось бесплатным лечением.
Несмотря на все это, ни в одной из рейнских стран расходы на здравоохранение не превысили 9% валового внутреннего продукта. Более того, начиная с 1985 г. Германии удалось обуздать рост расходов на здравоохранение, и сделано это было образцово.
Рассматривая столь существенную проблему, как качество медицинского обслуживания в соединении с регулированием расходов на здравоохранение, нужно запомнить приведенные выше цифры: расходы на здравоохранение в Великобритании 7%, в Германии 9, в США 11% валового внутреннего продукта.
Кроме того, нужно учесть чрезвычайную парадоксальность этих цифр. Действительно, из трех стран больше всех тратит на здравоохранение та страна, где положение со здравоохранением самое неблагоприятное.
Это США. Однако США должны были бы при равном качестве тратить меньше благодаря своей, в основном частной, системе здравоохранения, целиком подчиненной принципам эффективности и обладающей чрезвычайно совершенными системами контроля типа Health Management Organisation. Разумеется, в Великобритании часто нужно ждать своей очереди, чтобы попасть в больницу; конечно, немецкая система кассовой медицины не дает пациенту полного выбора.
И тем не менее, в области здравоохранения рыночная система, основывающаяся на личном денежном интересе медика, не всегда наиболее эффективна. От себя добавлю, что здравоохранение та область, которую нельзя безрассудно отдавать во власть законов рынка.
Как бы то ни было, ясно, что в целом страны рейнской модели лучше других умеют сочетать социальную справедливость, коллективное обеспечение оплаты расходов с эффективностью управления. Эта особая способность основывается на совокупности ценностей и приоритетов, отличающихся от американских.
Идея коллективной ответственности глубоко укоренилась в общественном сознании и принята в расчет политическими организациями или профсоюзами. Следствием этого становится самодисциплина, более замечательная, чем иногда думают. Разумеется, повсюду встречаются мошенничество, злоупотребление, ложные безработные и тенденции к сверхпотреблению медицинской помощи.
Но в целом каждый осозйает риск, который содержится в предъявлении слишком больших требований системе социальной защиты. В Японии, где старение населения становится тревожным фактором, была запущена программа повышения пенсионного возраста.
В Швейцарии по той же причине граждане путем референдума (большинство составило 64%) отказались снизить пенсионный возраст с 65 до... 62 лет.
К этой коллективной ответственности прибавляется дисциплина, которую общественным властям нетрудно оценить. А в Германии правительство требует от социальных партнеров (профсоюзов, объединения предпринимателей, медиков, застрахованных лиц, касс), чтобы они выработали соглашение с целью ограничения роста расходов на здравоохранение. В Швеции не может быть и речи, чтобы безработные, находящиеся на обеспечении компании по страхованию безработных, отказывались от работы, которую им предлагают.
Другой пример, на этот раз экстремальный: общественная помощь нуждающимся в Швейцарии не право, а долговое обязательство; долг должен быть возвращен, как только материальное положение лица, получившего помощь, улучшится.
Теперь рассмотрим один за другим изложенные выше пункты и зададим себе вопрос: Заслуживает ли Франция быть поставленной в ряд рейнских стран? К несчастью, ответ в главном будет отрицательный.
В области страхования на случай болезни наша система одна из наиболее ненадежных, поскольку все почти свободно выписывают чеки на социальную защиту, но ни у кого нет ощущения, что их реально оплачивают: я произвольно устанавливаю количество консультаций и медицинской помощи, которых я требую от моих медиков; они произвольно устанавливают количество медицинских назначений, которые они мне предоставляют; все это делается почти бесплатно. Такого нет ни в какой другой стране.
Со временем становится яснее, что в данной области имеет место смесь капитализма с социализмом; это особенно соблазнительно на короткий период, но если речь идет о долгосрочном эффекте, то происходит обратное.
Сбои в американской системе здравоохранения
В США также правительство прикладывает все больше усилий, чтобы ограничить рост расходов на здравоохранение, но чаще всего эти усилия оказываются напрасными. Наглядным примером провала этих мер является реформа, проведенная в больницах с целью улучшения управления и ограничения выплат по федеральным программам. В 1984 г. Конгресс США пытался ограничить рост расходов на здоровье, финансируемых по программе MEDICARE.
С этой целью было решено изменить систему выплат больницам компенсаций, рассчитывавшихся на основании отдельных медицинских действий, на которые разделен курс лечения. Как и во Франции, каждая медицинская операция была разложена на составляющие (хирургия, анестезия, операционная, биологические исследования, и т. д.); на каждую такую составляющую был установлен тариф, на основании которого страховые компании и организация бесплатной помощи престарелым MEDICARE возмещали расходы на пациента. Это очень точный, но и очень сложный метод, способствующий жульничеству. Он позволяет увеличить количество отдельных действий при лечении одного и того же пациента (например, рентгеновские снимки) с целью увеличения суммы возмещения расходов. При наличии такого метода подсчета стоимости лечения (когда весь курс раскладывается на отдельные действия) плательщик не может отличить нужные услуги от ненужных.
Кроме того, тарификация не всегда учитывала новые методы, новую технику, в результате чего некоторым медикам переплачивали за услуги. Например, тариф за операцию мениска всегда рассчитывался на основе двухчасовой операции, в то время как эндоскопия позволяет осуществлять хирургическое вмешательство за десять минут.
С целью упорядочения данной системы Конгресс разработал систему возмещения расходов уже не по отдельным составляющим операции, а в зависимости от патологии. Теперь возмещение расходов на каждого пациента производится в зависимости от стандартной цены: 1000 долларов за аппендицит, 100 000 долларов за лечение гемофилии, и т. д. Больница должна приспособиться к этим тарифам. Если руководство больницы не справляется со своими задачами и расходы превышают установленные тарифы, тем хуже для больницы.
И наоборот, если расходы больницы оказались ниже тарифа, больница получает прибыль. Система тарифов основана на статистически проверенном факте, что 95% болезней, могут быть сгруппированы в 465 основных патологий, поддающихся тарификации в зависимости от средней стандартной стоимости.
Вот что кажется простым, ясным и контролируемым. Метод расчета выплат страховок и возмещения затрат в зависимости от полной стоимости лечения представляется логичным и способствующим улучшению управления больницей.
Но отсутствие настоящей коллективной ответственности сделало очень трудной задачу введения новой системы. Некоторые плохо управляемые больницы очень скоро столкнулись с серьезными затруднениями, поэтому многие из них почувствовали соблазн специализироваться на наиболее щедро возмещаемых патологиях или на тех патологиях, в которых они были наиболее конкурентоспособными. Другие больницы, к счастью их меньшинство, попытались отделываться от больных с повышенным риском.
Действительно, почему бы в обстановке узаконивания краткосрочной прибыли не максимизировать прибыли от выплат страховок по болезни? В стране, где царствуют деньги, это вполне логичное поведение.
Так была искажена казавшаяся такой последовательной реформа. Результат реформы: несмотря на первые ободряющие результаты рост расходов на госпитализацию в США не замедлился.
Почему столь превосходная реформа принесла нулевой результат? Как французы никогда не построили бы существующую ныне систему социальной защиты, узнай они сначала, как она организована в других странах, так, несомненно, и авторы данной реформы забыли изучить опыт рейнских стран. Действительно, существует некий американский аутизм.
Для некоторых американцев нет ничего труднее, чем представить себе существование чего-либо более эффективного, чем рыночная экономика, особенно за пределами США.
Логика равенства
В рейнских странах соблюдается принцип относительного равенства. Диапазон доходов в этих странах значительно менее широк, чем в англосаксонских. В целом по статистическим данным средний класс в этих странах более значителен, чем в США, которые, однако, являлись по преимуществу страной среднего класса.
Если определить средний класс как некую общность лиц, доход которых приближается к средненациональному, то в США средний класс составляет около 50% населения, тогда как в Германии 75, Швеции 80 и Швейцарии 80%. В Японии анкеты, проводимые в течение тридцати лет, показывают, что 89% японцев считают себя принадлежащими к среднему классу.
Субъективно, но показательно.
Это относительное ограничение неравенства в рейнских странах показывает, что борьба против исключения из общества, против обездоленности и бедности в рейнских странах организована лучше, чем в странах атлантической модели. Например, население Швеции сохранило очень живое воспоминание об ужасной бедности начала века. В Швеции слово защищенность всегда было и остается национальным императивом. Социальная помощь и борьба с безработицей, первой формой обездоленности, здесь особенно развиты.
Полная занятость это национальная цель, которой обязуются достичь общественные власти; задача полной занятости возложена на Государственное управление вопросами занятости, располагающее для этих целей значительным бюджетом.
В США не существует настоящих государственных учреждений, направленных на борьбу с бедностью. Этим занимаются штаты. Но скромность общественных ресурсов, выделяемых на эти нужды, чаще всего ограничивает возможности проводимой работы. Какими бы активными, благородными и преданными делу они не были, крупные и мощные частные благотворительные ассоциации не в состоянии компенсировать нехватку средств.
Развитие индивидуальной и частной благотворительности, а не системы социальных прав, гарантированных государством, характерно для логики чистого капитализма, который захотел восстановить Рейган. Согласно Этой логике, неравенство не только законно, но является стимулятором оголтелого соперничества, которое в итоге принесет пользу обществу.
В начале восьмидесятых, после прихода команды Рейгана в Белый дом, в Америке развернулись нескончаемые дебаты на эту тему. Упрощенная суть рейга-новской речи заключалась в том, что бедность не является политической проблемой, она не касается государства; это область морали и благотворительности.
Та же идеология, та же терминология присутствует и у госпожи Тэтчер. Эту модель нужно квалифицировать как рейгано-тэтчеровскую; это не случайная грань простой смены экономической политики. Она отюажает возникновение новой морали, созданной богатыми благотворителями и обслуживающей их.
Чтобы измерить масштабы перемен, достаточно вспомнить, что до 1975 г. в США больше всего обсуждалась проблема отрицательного подоходного налога, т. е. минимального гарантированного дохода, что выражало идею социального прогресса. Сегодня, как раз в тот момент, когда Франция только что установила минимальный гарантированный доход, эта идея в США кажется столь странной, что еще немного, и само выражение социальный прогресс начнут воспринимать как противоречие в понятиях.
Философское узаконивание неравенства теоретиками экономики предложения, такими как Джордж Джильдер, связано с очень давними высказываниями. В середине XIX века Дановер объяснял, что для общей гармонии необходим ад нищеты, так как он заставляет людей хорошо себя вести и много работать.
Ту же самую идею выражает и Джильдер, когда он пишет: Облагать богатых большим налогом значит ослабить инвестиции; параллельно этому, давать больше беднякам значит уменьшить их стимул к работе. Подобные меры только уменьшат производительность. (.Richesse et Ра-uvreti, французский перевод Albin Michel, 1981).
Подобная аргументация послужила оправданием урезания социальных программ, что объясняет появление вновь нищих с сумой (см. гл. 2).
Она оправдала также всякого рода дерегулирования, приведшие к ослаблению защиты работающих по найму, с целью придать больше динамизма предприятиям и, как уверяют, улучшить условия работы. Рик-кардо Петрелла, руководитель программы БЭС, отзываясь о приведенной выше аргументации, резюмировал: Отмена социальных льгот для работающих по найму законна, так как это благоприятствует общему улучшению условий труда благодаря повышению конкурентоспособности предприятий страны (Le Monde diplomatique, январь 1991).
В ФРГ отношение общества к бедности радикально противоположно. Немного утрируя, можно было бы сказать, что нищета почти запрещена федеральным законом о социальной помощи. Согласно этому закону, общество должно обеспечить неимущим жилье, пищу, уход и насущное потребление. Расходы на социальную помощь в связи с этим достигают 28 миллиардов DM. Кроме того, существует фиксированный минимальный доход в 1 200 DM в месяц.
Корреспондент Le Monde в Бонне Люк Розенцвейг заметил по поводу нищеты в Германии: Сегодня 3.3 млн. людей, т. е. 5% населения, получают пособия в учреждениях социальной защиты. Однако эта статистически установленная бедность мало заметна в стране, где прежде всего поражает достаток подавляющего большинства населения.
Нищий это исчезающий тип на улицах больших городов Германии, за исключением каких-нибудь „панков" из Берлина или Гамбурга, которые просят милостыню скорее из спортивного интереса, чем из жизненной необходимости (Le Monde, 7 августа 1990).
Укажем на малоизвестный парадокс, который отмечает та же газета: с увеличением числа разводов и внебрачных детей бедность в Германии сегодня прежде всего имеет женское лицо. Таким образом, ?5% матерей, в одиночку воспитывающих ребенка (их число постоянно растет), имеют доход, близкий к порогу бедности.
В Швеции политика оплаты труда называется политикой солидарности. Она имеет двойную цель: обеспечить некоторое социальное равенство и ограничить дифференциацию зарплат в различных областях деятельности.
Характерное для рейнской модели сужение диапазона доходов еще усиливается налоговой системой, обеспечивающей лучшее перераспределение. Приведем единственный, но имеющий значение показателя, параметр: максимальная доля налогов значительно выше во Франции (57%), в Швеции (где она достигает 72%), в Германии, Японии (где она превышает 55%), чем в Великобритании (40%) или в США (33%).
В эти данные не включен еще налог на капитал, существующий в рейнских странах включая Швейцарию.
Здесь я задерживаюсь на мгновение, внезапно поняв, что только что пропустил странное несоответствие, не дал ли я понять, что максимальная доля налогообложения 55% может быть предпочтительней, чем 33% ? Какой навязчивый рей-нофильский архаизм!
Неравенство в рейнских странах не только меньше, чем где-либо, оно к тому же и лучше принимается обществом, так как неразрывно связано с традициями работы по найму, где зарплата зависит от стажа и квалификации. В любом японском банке молодой специалист, окончивший один из лучших университетов, единственный в своем офисе говорящий по-английски, должен ждать лет пятнадцать, чтобы стать его начальником, и еще пятнадцать лет, чтобы достичь поста директора.
В немецких и швейцарских предприятиях иерархия квалификаций довольно жестко определяет иерархию постов и вознаграждений. Относительное неравенство доходов легитимизируется, и по этому вопросу также достигнуто согласие.
Зов мечты и груз История
Рейнская модель в какой-то мере жестче неоамериканской. Социальное продвижение здесь медленнее, индивидуальный успех не так блестящ.
Но является ли это недостатком или преимуществом?
Америка была и остается страной мечты. Поклажа иммигрантов, приезжающих со всего света и высаживающихся на Эллис Айланд, преддверии американского эльдорадо, состояла в основном из грез (и бед).
Мечты о новой жизни, о свободе и счастье, яростная воля к достижению успеха неотъемлемая часть американской мечты. Сегодня каждый американец числит среди своих предков иммигранта, прибывшего из Ирландии, Польши или Италии, познавшего трудности, нищету и тяжелый труд, из которых он с успехом вырвался.
Америка не только страна мечты, она также страна человека, всем обязанного самому себе (self-made man), для которого теоретически никакой успех не является недоступным. Как каждый наполеоновский солдат носил маршальский жезл в своей солдатской сумке, так каждый американец может надеяться найти в конце пути свой первый миллион долларов или даже войти однажды в Белый дом.
Одним словом, социальная подвижность в США не только сильнее, чем где-либо, но сама происходит из мифа, лежащего в основе истории Америки.
Американское общество, состоящее из последовательно прибывающих эмигрантов, в основе своей демократическое. Европейские или японские аристократические ценности здесь не котируются или котируются невысоко.
Здесь не существует веками сложившегося устойчивого деления общества на слои, передающегося из поколения в поколение. К числу этнической аристократии относятся белые протестанты англосаксонского происхождения (WASP White Anglo-Saxon Protestants), которые пользуются определенными преимуществами.
Но они постепенно ослабевают, и другие категории эмигрантов (ирландцы, евреи, итальянцы, поляки, венгры или испаноязычные) постепенно догнали или догоняют англосаксов.
Однако этот принцип плавильного котла (melting pot), в котором выплавилась Америка, имеет свои пределы, он уже относится к прошлому (см. гл. 2), и все же способность американского общества к абсорбции и интеграции остается бесконечно выше, чем в рейнских странах (включая и Японию).
Социальной мобильности благоприятствует возможность быстрого обогащения, свойственная Америке. С этой точки зрения главенствующая роль денег является преимуществом.
Будучи основным эталоном ценностей, они представляют социальный критерий, грубый, но простой и действенный. Мелкий торговец гамбургерами может стать еще одним Рокфеллером...
Баснословные состояния, нажитые благодаря спекуляции в восьмидесятые годы, соответствовали во многих случаях рекордной социальной мобильности!
В Германии, как и в Японии, где демографический рост идет по нисходящей, иммиграционная политика потерпела неудачу. В федеральной Германии иностранцы составляют 7.6% населения (4.6 миллиона человек), но они не ассимилировались. Об этом говорит сам язык: работников-иммиг-рантов называют Gastarbeiter приглашенными работниками. Турки, составляющие значительное меньшинство, 1.5 миллиона, создали своим присутствием неразрешимые проблемы.
К тому же смешанные браки, являющиеся показателем интеграции, очень редки в Германии. Историк и демограф Эммануэль Тодд подчеркивает эту особую сопротивляемость немецкого общества любой идее интеграции: Юридические и социальные механизмы приводят к созданию на немецкой земле класса иностранцев, что является современным аналогом статусов прежнего режима...
Если кодекс национальности и нравы в Германии не изменятся, то страна вновь обретет свою структуру традиционного порядка. Процесс сглаживания различий в немецком обществе, смешения классов, мучительно осуществляемый во время Второй мировой войны, не продлится и нескольких десятилетий (L'Invention de VEu-rope. Ed. de Seuil.
1990).
Добавим, что настроения ксенофобии усиливаются среди крайне правых в Германии и что приток беженцев в Восточную Германию (особенно из Польши) усилил напряженность в обществе.
В Японии иммигранты, прибывшие из соседних азиатских стран (Южной Кореи, Филиппин, Китая), занимают самое низкое положение. В Швейцарии эмиграция всегда строго контролировалась, несмотря на то что число эмигрантов составляет 1.5 миллиона при коренном населении в в. 5 миллионов.
Швейцария строго ограничивает возможности иммигрантов закрепиться в стране, не колеблясь отправляет их домой и содержит большое количество пограничных постов. Даже Швеция, где иммигранты немногочисленны, не смогла решить связанные с иммиграцией проблемы.
Великобритания занимает промежуточное положение. Очень открытая вначале, она проводит политику индивидуализма, которая разрешает смешанные, довольно многочисленные, браки и проживание на ее территории значительных групп африканского, антильского, пакистанского или индийского происхождения, члены которых имеют британское гражданство. В отличие от Германии Великобритания охотно предоставляет возможность натурализации. Эммануэль Тодд замечает также: Кажется, что в Великобритании мы присутствуем в большей мере, чем во Франции, при создании этнических гетто, замкнутых внутри себя общин антильского, мусульманского или индийского происхождения...
Британская практика как будто вновь обрела черты разделения немецкого типа.
В целом отметим, что личное обогащение не так легко достигается в рейнских странах, как в англосаксонских. Впрочем, и биржа предлагает здесь меньше возможностей, и спекуляция недвижимостью остается ограниченной (кроме Японии). Страны рейнской модели менее гибки в социальном плане. Достигнутое положение прочно, а эволюция замедленна. Общество меньше подвергается резким переменам и внешним влияниям.
Слабость это или сила? Что предпочтительнее, стабильность полузакрытых обществ или нестабильность открытых?
В зависимости от ответа на этот вопрос каждый вступает в тот или иной из двух лагерей битвы капитализма против капитализма.
Битва по поводу обязательных отчислений
Как мы уже отмечали, расходы на здравоохранение составляют 11% валового внутреннего продукта в США и 7% в Великобритании. Но эти две цифры несопоставимы.
Действительно, расходы на здравоохранение в США в основном частные, а в Великобритании общественные; Маргарет Тэтчер не удалось приватизировать общественную систему здравоохранения.
С общеэкономической точки зрения, в США расходы системы здравоохранения не имеют значения, поскольку финансируются потребителями. Нет никакой проблемы в том, чего люди покупают больше: здоровья, путешествий, одежды или мебели.
Напротив, британская система, будучи в основном общественной (французская система здравоохранения тоже в большой степени является таковой), должна финансироваться за счет обязательных отчислений, составляющих часть общих расходов страны, и ложится грузом на национальную конкурентоспособность.
