Резидуальный тип
Наиболее частой фабулой бреда у подростков является идея физического уродства (дисморфофобия). При непрерывно-прогреднентном развитии заболевания дисморфофобия становится неотъемлемой частью бредовой ипохондрической системы [Морозов П. В., 1976]. Больные убеждены в том, что у них слишком толстые икры, впалая грудь, недоразвитые бицепсы, они не удерживают кишечных газов и т. д. Подростки ищут причины своих физических дефектов, стремятся их устранить, добиваясь хирургических операций, иногда оперируют себя сами. Часто они испытывают различные тягостные ощущения в тех частях тела, которые считают уродливыми.
На более поздних этапах болезни, обычно спустя 5-10 лет, развивается систематизированный ипохондрический бред с убежденностью в наличии тяжелого соматического заболевания, логической разработкой бредовой системы. Возникает параноидное или галлкщинаторно-параноид-ное состояние с синдромом Кандинского и доминированием ипохондрической фабулы бреда. Гебефренический тип
Речь больных бессвязная, выраженная облегченность ассоциаций (до того, что они становятся неадекватными) или незначительно дезарганизованное поведение. Уплощенный и значительной измененный аффект.
Начало обычное раннее до 25 лет. Больной необыкновенно активен, но активность его нецеленаправленна, неконструирована. У него обычно имеют место нарушения мышления, очень плохо адаптирован к окружающему миру.
Его собственная личность и общественное положение находятся в полном упадке. Его внешние эмоциональные реакции неадекватны, часто смеется, когда для этого нет оснований.
Для таких больных типичны нелепые ужимки и ухмылки, и их поведение описывается как глупое или слабоумное. Кататонический тип
Наблюдается выраженное психомоторное расстройство, которые могут включать ступор и негативизм, ригидность и возбуждение или принятие причудливых поз Иногда наблюдается смена состояний возбуждения и ступора. Особенно часто наблюдается мутизм Больные страдают гиперперексией и наносят себе повреждения в связи с чем требуют тщательного наблюдения.
Симптомами могут быть: кататонический ступор или мутизм, кататонический негативизм, кактатоническая ригадность, кататоническое возбуждение, кататоническая поза. Недифференцированный тип
Часто больные не могут быть отнесены к тому или иному типу шизофрении, потому что симптомы, обнаруживаемые у них, отвечают критериям более чем одного типа.
Резидуальный тип
К нему могут быть отнесены случаи, при которых наблюдается по меньшей мере один эпизод шизофрении, но клиническая картина, обусловившая постановку диагноза и обращения к врачу, не включает значительных психотических симптомов, хотя признаки заболевания устойчиво сохраняются. Типичным является: эмоциональное уплощение, социальная изоляция, эксцентричное поведение, нелогичное мышления, легкая степень нарушения ассоциативного процесса.
Иллюзии и галлюцинации незначительны. Постшизофреническая депрессия
В стадии восстановления может возникать депрессия. Обусловлена осознанием происшедшего, но возможно и смена параноидных мыслей на депрессивные: представления о том, что меня ненавидят, превращается в я сам себя ненавижу.
Другой тип шизофрения. Детская шизофрения
Шизофрения начавшаяся в детстве имеет неблагоприятный прогноз. К подростковому возрасту формируется картина выраженного шизофренического дефекта. Грубое эмоциональное оскуденение, бездеятельность, безынициативность, разорванное мышление, аутизм сочетаются со своеобразиой умственной недостаточнойстью - следствием искаженного болезнью развития интеллекта.
Часто наблюдаются обострения с психопатоподобными нарушениями и биполярных фазно-аффективных расстройств.
Диагностические критерии
Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, анге-дония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой присутствуют два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде. 1. Бред.
2. Галлюцинации. 3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления). 4. Дезорганизованное или кататоническое поведение.
5. Продолжительность приступа не менее 6 месяцев. 6. Негативные симптомы (см. выше), Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа).
Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаф-фективного психоза или аффективного расстройства. Особенности течения
Предвестники (зарницы). Эти явления удается выявить нечасто, когда собирают анемнез у близких, и о них обычно ничего не рассказывает сам больной в период приступа болезни. Скорее их удается обнаружить, когда больного в период хорошей ремиссии расспрашивают о том, что предшествовало заболеванию. Многие предвестники проходят незаметными для окружающих.
По данным Т. П. Симеон и др. (1959), зарницы встречаются у подростков в 29 % случаев. По сути дела, зарницы - это короткие, абортивные, порою молниеносные психотические эпизоды. Они появляются за месяцы и даже за годы до начала заболеваниия.
Возникать могут внезапно, без видимых причин, но быв.ают также спровоцированы психогенными или соматогенными факторами. По нашим данным, одним из наиболее частых провокаторов у подростков мужского пола является алкогольное опьянение или употребление других дурманящих веществ.
Например, подросток, пришедший домой в состоянии опьянения, почувствовал, что от новой электропроводки на него излучается энергия, и стал срывать со стен провода. Протрезвев, с полной критикой оценил свои переживания. Через полгода - начало прогредиентной шизофрении с параноидного синдрома. - Нами у подростков встречались следующие четыре типа предвестников: 1. Нелепые поступки, мотивы которых остаются непонятными самому подростку (так, нашло, сам не знаю, почему так сделал).
Когда же окружающие требуют от подростка объяснений и делают это слишком упорно и настойчиво, то он, будучи не в силах сам понять своих действий, придумывает наиболее удовлетворяющие взрос.'ых версии, иногда разные-одну для родителей, другую - Для врача и т. п. Примерами таких нелепых поступков могут послужить следующие. 2. Эпизодические галлюцинации чаще всего в виде окликов по имени или голосов, произносящих отдельные фразы. Обычно возникают, когда подросток остается один. Столь же эпизодическими могут быть явления психического автоматизма.
3. Бредовые эпизоды, длительность которых исчисляется минутами, редко часами. 4. Аффективные эпизоды - внезапные короткие приступы немотивированного страха, развивающиеся без всякой причины и длящиеся обычно всего несколько минут.
5. Эпизоды дереализации и деперсонализации отличаются от тех же явлений, встречающихся как транзиторные феномены у здоровых подростков, тем, что в эти моменты полностью утрачивается критическое отношение к переживаемому. По миновании этих эпизодов они оцениваются критически. Инициальный (доманифестный) период.
Отличается от предвестников (зарниц) тем, что непосредственно предшествует заболеванию и обычно не содержит никаких симптомов, указывающих на развитие шизофрении. Проявления в этом периоде неспецифичны.
Чаще всего - это отдельные невротические и астенические симптомы: плохое самочувствие, плохой сон, падение работоспособности, дурное или крайне изменчивое настроение, утрата привлекательности прежних занятий или какая-то взбудораженность, необычный или даже неприятный подъем. Иногда в инициальном периоде приходится встречаться с состояниями, как бы контрастными, будущим проявлениям психоза.
Началу простой формы может предшествовать период, когда активность необычно усилена, кататоно-гебефреническому синдрому - период повышенной эмоциональности и впечатлительности, паранойяльному дебюту - навязчивые опасения, страхи, некоторая сенситивность и т. п. Дебют (манифестация). Начало может быть острым .(часы и дни), подострым (недели) или постепенным на .протяжении- месяцев и даже лет._.В случаях острого дебюта встречается острый полиморфный синдром, реже кататоническое возбуждение, острые гипертоксический и аментивный синдромы.. Параноидный синдром в дебюте обычно бывает при подостром начале.
Постепенное развитие болезни свойственно простой форме, паранойяльным, психопатоподобным и неврозоподобным дебютам. Типы течения
При прогредиентной шизофрении встречается, в основном, два типа течения - нелрерывно-прогредиентнсе и приступообразно-прогредиентное {Шизофрения..., 1972]. Крайней формой первого типа является злокачественная юношеская шизофрения, крайней формой второго - одноприступная шизофрения. Обе они характерны для подросткового возраста. Непрерывно-прогредиентное течение без ремиссий не представляет, однако, плавного движения по наклонной плоскости в сторону дефекта.
Ближе всего к такой равномерной прогредиентности приближается простая форма. Обычно же и при этом типе течения имеются периоды обострения и относительно стабильного состояния.
Приступообразное течение в подростковом возрасте чаще встречается у девочек [Воронков Б. В., 1978]. Первые приступы (шубы) нередко заканчиваются практическим выздоровлением (полная ремиссия) - от психоза может не остаться никаких следов, а бывшие, болезненные переживания и неправильное поведение подвергаются критической оценке. С третьего-четвертого приступа ремиссии обычно уже бывают неполными.
Во время них отчетливо проступают основные симптомы шизофрении - эмоциональное оскудение, падение активности, замкнутость, иногда - остаются некоторые формальные нарушения мышления. Постепенное начало, как правило, предшествует непрерывно-прогредиентному типу течения. Острые дебюты возможны при обоих типах течения.
Однако начало с острого полиморфного синдрома чаще бывает при приступообразном течении, а параноидный и кататоно-гебефренический синдромы даже при остром их начале обычно встречаются при непрерывно-прогредиентном типе. В МКБ-10 типы течения классифицируются следующим образом:
F20.x0 непрерывный
F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом
F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом
F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный)
F20.x7 другой
F20.x9 период наблюдения менее года Исходы. Полные и неполные ремиссии
В отличие от детской шизофрении, при которой прогноз, как правило, малоблагоприятен, в подростковом возрасте возможны самые разнообразные исходы - от практического выздоровления до стремительного развития глубокого дефекта. Однако у заболевших в этом возрасте не бывает выраженной интеллектуальной недостаточности, как это встречается у детей.
У подростков шизофренический дефект часто сочетается с инфантилизмом, проявляющимся и во внешности, и в поведении. Классификация исходов шизофрении у подростков [Сухарева Г. Е., 1937; ВроноМ., Ш., 1971; Masterson J., 1956] строится на клинико-социальных критериях - учитывается прежде всего возможность социальной адаптации. Полной ремиссией считаются случаи практического выздоровления с возможностью продолжать обучение на общих основаниях, а для работающих старших подростков - вернуться к прежней профессии.
Неполная ремиссия дает возможность обучать только по облегченной программе, или подросток нуждается в трудоустройстве на несложной работе. В других случаях возможность обучения и трудоспособность могут быть утрачены, но сохраняются навыки самообслуживания, подросток может жить в семье и привлекаться к домашнему труду. При наиболее неблагоприятном исходе оказываются необходимыми постоянный надзор и уход. Такие подростки надолго оказываются в больнице и обычно переводятся в отделения для взрослых.
Кроме оценки полноты ремиссии, важно иметь представление об ее стойкости. Продолжительность ремиссий может быть от 1-2 нед до многих лет. Однако многолетние полные ремиссии, позволяющие снять больного с учета в психоневрологическом диспансере, при прогредиентной шизофрении, начавшейся в подростковом возрасте, встречаются редко.
По данным В. И. Горохова (1979), став взрослыми, на учете диспансера остается 97 % больных. Чаще всего полные ремиссии являются и наиболее стойкими, однако далеко не всегда.
В подростковом возрасте нередко встречается дозревание ремиссий - на протяжении месяцев и даже года после выписки из больницы состояние может прогрессивно улучшаться.
Типы ремиссий
При полных ремиссиях обычно не приходится говорить об этих типах: личностные изменения отсутствуют или бывают минимальными. При неполных ремиссиях в подрост новом возрасте можно выделить несколько их типов по аналогии с таковыми у взрослых [Зеневич Г. В., 1964]. Психопатоподобный тип ремиссии является наиболее частым у подростков.
Картина наступающих изменений личности не укладывается ни в один из типов конституциональных психопатий и даже заметно отличается от синдромов при вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Наибольшее сходство обнаруживается с органическим дефектом после тяжелых нейроинфекций, нейроинтоксикаций и мозговых травм в раннем онтогенезе, картина которого выходит за рамки того, что обозначено как органическая психопатия, и проявляются растор-маживанием грубых влечений и инстинктов [Сухарева Г. Е., 1959]. Бросается в глаза общее огрубение подростка: отсутствие тонких эмоциональных реакций, гримасы, деревянный без модуляций голос, беззастенчивая вульгарность речи. Утрачиваются также пластичность и грациозность телодвижений.
Интересы становятся примитивными - вкусная еда, бездумные развлечения, тяга в асоциальные компании, где такие подростки играют пассивную и подчиненную роль, погоня за модой в одежде без учета особенностей своей внешности и тем более возможностей приобретения. Нередко растормаживается сексуальное влечение: легко вступают в случайные связи, непрестанно ищут новых сексуальных партнеров, обнаруживают сексуальную агрессию, склонность к перверзиям, особенно к гомосексуализму.
Часто начинают интенсивно алкоголизироваться. С родными устанавливаются враждебные отношения: на попытки контролировать их поведение отвечают бранью, побоями, твердят о своем желании жить отдельно. Уклоняются от учебы, легче удерживаются на несложной, не требующей напряжения работе.
Увлечения (хобби) обычно отсутствуют или бывают мимолетны. Апатоабулический тип ремиссии соответствует этому типу у взрослых. Больные малоактивны, сидят дома, слоняются без дела, учиться могут лишь иногда, по очень облегченной программе, трудиться - только на несложной работе. Со сверстниками малообщительны, предпочитают привычный и формальный круг контактов.
Сексуальная активность обычно ограничивается онанизмом. К каким-либо занятиям или развлечениям особого интереса не проявляют. Любая деятельцость в значительной мере зависит от побуждения со стороны.
Астенический тип ремиссии проявляется повышенной утомляемостью, особенно при умственных занятиях, жалобам на плохую память, трудность сосредоточения, иногда появлением обсессий и фобий. У подростков этот тип свидетельствует о нестойкости ремиссий. Параноидный тип ремиссии, столь нередкий у взрослых, в подростковом возрасте встречать почти не приходится.
Ремиссия по типу шизоидизации является характерной именно для подростков. Вся жизнь оказывается заполнен нон каким-либо одним увлечением. Этот тип ремиссии наиболее похож на синдром нарастающей шизоидизации при вялотекущей психопатоподобной форме. Выбор увлечений нередко поражает причудливостью, занятия им - монотонным упорством и непродуктивностью.
Отличие подобной постпроцессуальной шизоид-ности от психопатий и акцентуаций характера того же типа состоит в бедности внутренней жизни, примитивности интересов, выражен,-~ной ювенильности в облике, невыразительности мимики [Мазае-еа Н. А., Козюля В. Г., 1977]. Кроме указанных типов, ремиссии следует подразделять на спонтанные, обусловленные остановкой в развитии процесса, и терапевтические, вызванные лечением.
Терапевтические ремиссии при лечении нейролептиками обычно отличаются нестойкостью и сохраняются лишь при поддерживающей терапии. В МКБ-10 типы ремиссий классифицируются следующим образом:
F20.xх4 неполная ремиссия
F20.xх5 полная ремиссия
F20.xх6 отсутствие ремиссии
F20.xх8 другой тип ремиссии
F20.xх9 ремиссия БДУ
Рецидивы и обострения
Наиболее частая причина рецидива в подростковом возрасте - внезапное прекращение поддерживающего лечения нейролептиками. по инициативе самого больного или его родителей или по их недосмотру. Этим самовольным прекращениям лечения нередко способствуют обывательские разговоры о вредности длительного употребления лекарств, а также желание подростка (а иногда и его родителей) считать, что болезнь прошла. Другой причиной рецидивов является спонтанное возобновление самого болезненного процесса.
Меньшее значение имеют экзогенные вредности - психические травмы, инфекционнные заболевания, перегревание или переохлаждение и т. п. Однако среди них важное место принадлежит алкогольным опьянёниям, особенно тяжелым, у подростков, ранее не злоупотреблявших спиртными напитками. От рецидивов следует отличать поведенческие срывы и атипичные реактивные состояния на фоне вызванных болезнью изменений личности. И те, и другие бывают связаны с неблагоприятной ситуацией, психическими травмами, а то и просто с непониманием близкими и окружающими обусловленных болезнью особенностей характера.
Изменение обстановки в благоприятную сторону ведет к незамедлительному улучшению состояния без интенсификации лекарственного лечения.
Прогноз
Предсказание прежде всего зависит от типа течения [Сухарева Г. Е., 1937]. При остром начале и приступообразном течении прогноз более благоприятен: больше надежд на хорошие и длительные ремиссии. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. При постепенном начале и выявившемся непрерывно-прогредиентном течении прогноз хуже.
Плохими прогностическими признаками, указывающими на тяжесть приступа, прогредиентность процесса и даже на возможность его злокачественности являются гебефренические симптомы, длительное кат атоническое возбуждение, ступор без оней-роидных переживаний с сохранением ориентировки в окру жающем - так называемая люцидная кататония или экспрессивный ступор по А. Г. Иванову-Смоленскому (1934 - цит. по А. Е. Личко, 1962). Такими же неблагоприятными признаками яв-\ ляются обонятельные галлюцинации, упорные вербальные слухо4 вые галлюцинации, стойкие псевдогаллюцинации и симптомы психического автоматизма.
Параноидный синдром в подростковом возрасте в целом малоблагоприятен - лишь в 28 % случаев впоследствии обнаружены устойчивые ремиссии с социальной адаптацией [Цуцульковская М. Я., Абрамова Л. И., 1981]. Отчетливое выявление с самого начала болезни, с первого ее приступа, основных симптомов шизофрении (эмоционального оскудения, резкого падения активности, аутизма и формальных нарушений мышления) также свидетельствует о плохом прогнозе. Неблагоприятным прогностическим признаком считаются также преморбидные особенности в виде конформной акцентуации характера или тип пассивного шизоида [Цуцуль-ковская М. Я. и др., 1982] с бедным душевным миром, малой активностью, примитивностью интересов.
Среди соматических признаков относительно неблагоприятными являются выраженные проявления дизонтогенеза, эндокринные нарушения, а также склонность к аллергическим реакциям. Плохим симптомом является также быстрая прибавка массы тела без улучшения психического состояния. Относительно благоприятными признаками являются синтон-ность и активность в преморбиде - наличие гипертимной_или циклоидной акцентуации.
Опасность суицида также должна предусматриваться, в прогнозе. В отношении этого настораживают не только признаки депрессии, но и другие состояния аффективного напряжения - страх, тревога, злобность. Суициды опасны также во время неврозоподобных дебютов (смятение, страх сойти с ума).
Они возможны во время неполной ремиссии по астеническому и психопато-подобному типам как результат личностной реакции на болезнь, воспринимаемую как катастрофу, крах всех планов на будущее. Встречаются также во время ремиссий суицидные действия по типу острых аффективных интрапуннтивных реакций при столкновениях с близкими.
Риск социально опасных действий оказался довольно высоким при простой форме [Харитонова Н. К., 1977]. Возможно, это связано с большой частотой психопатоподобных дебютов при этой форме у подростков. Лечение
Антипсихотические препараты
Антипсихотические препараты, которые называются также нейролептиками или большими транквилизаторами, это - фенотиазины, бутирофеноны, thioxanthenes (тиоксантены), di-benzoxazepines (дибензоксазепины) и oxoindoles (оксоиндолы) (см. раздел 31.2). При назначении этих препаратов надо руководствоваться пятью основными принципами.
Во-первых, следует тщательно прицельно определить, какие симптомы будут объектами лечения. Во-вторых, если в прошлом какой-либо анптипсихотиче-ский препарат оказался эффективным, его нужно назначить снова. Если такая информация отсутствует, надо учитывать, что ни один нейролептик не обладает преимуществом перед другими, хотя у разных больных одни препараты могут оказаться эффективными, а другие нет. При выборе антипсихотического препарата обычно исходят из того, какие он оказывает побочные действия, и как это повлияет на данного больного.
Хотя профессиональный опыт клиницистов показывает, что антипсихотики с более низким содержанием активных веществ (например, хлорпромазин, тиори-дазин) оказывают лучшее действие на ажитированных больных, а с более высоким содержанием этих веществ (например, галопе-ридол, фторфеназин) на аутичных больных, находящихся в состоянии социальной изоляции, эта идея не получила экспериментального подтверждения в строго контролируемых условиях. В-третьих, минимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами составляет Ф-6 нед, если используются нужные дозы.
При неэффективном лечении следует попробовать антипсихотический препарат, относящийся к другому классу, до тех пор, пока не будут исследованы все пять классов. В-четвертых, следует избегать полифармации, особенно применения одновременно более одного антипсихотического препарата.
В-пятых, поддерживающие дозы антипсихотических препаратов должны быть меньше, чем дозы, необходимые для лечения острых состояний. В качестве эталона определен миллиграмм-эквивалент аминазина (хлорпромазина, Chlorpromazine), который пересчитывается на различные антипсихотические препараты; эта доза установлена на основании клинических исследований и экспериментальных данных о связывании рецептов. При острых приступах почти всегда оказывается эффективной доза от 300 до 1000 эквивалентов антипсихотического вещества.
При внутримышечном (ВМ) введении максимальный уровень препаратов в плазме достигается приблизительно через 100 мин. Поэтому важно вводить первую дозу вещества внутримышечно, соблюдая все предосторожности, а последующие дозы - внутрь.
У больных, резистентных к дозе 1500 CRZ-эквивалентов, редко оказываются эффективными так называемые высокие дозы или мегадозы антипсихотических препаратов; к этому следует прибегнуть только после тщательного исследования, в результате которого выявится неэффективность более низких доз. Антипсихотические препараты могут вводиться один раз в день, и именно такая схема лечения часто оказывает наилучший эффект. Иногда, однако, приходится давать препарат два или три раза в день, если больной в хорошем контакте с медсестрой, обслуживающей его, если проводится согласованная терапия в отношении антихолинергических препаратов или если хотят свести к минимуму побочные эффекты.
В целом наиболее часто встречающейся в клинике ошибкой является назначение больным большего количества нейролептиков, чем требуется.
