Психопатоподобная форма
Вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда выступают на первый план, заслоняя голодание. Подросток может питаться исключительно только одним каким-либо продуктом, например яблоками, медом или морковью, пить настой из трав и т. п. Чувство голода мучает заметно меньше, чем при эндореактивнои пубертатной анорексии, больших усилий для того, чтобы подавить голод, не требуется. В некоторых случаях рано начинают выявляться замкнутость и отчужденность от близких, даже враждебное отношение к ним, падение общей активности.
В отличие от эндореактивной пубер-татной анорексии еще до наступления тяжелого истощения заметно ухудшается успеваемость. Появляются жалобы на трудность сосредоточения.
Блекнут интересы, нарастает бездеятельность, выступают витиеватость мышления и склонность к резонерству. Могут появиться также другие, несвойственные эндореактивной пубертатной анорексии, обсессии и фобии, особенно дисморфофобии, ипохондричность, склонность к философической интоксикации, причем философские принципы подводятся под вычурные диеты. Однако в некоторых случаях, когда заболевание протекает как эндореактивная пубертатная анорексия, без каких-либо признаков, позволяющих заподозрить неврозопсдобную форму, через 2-3 года подобные симптомы начинают постепенно выявляться.
Особенно часто это случается у мальчиков, у которых аноректи-ческий синдром, как правило, оказывается началом вялотекущей формы [Коркина М. В. и др., 1979]. При неврозоподобной форме вялотекущей шизофрении этот синдром встречается примерно в 10 % случаев. Обсессивно-фобический синдром.
Этот синдром в подростковом возрасте ничем существенно не отличается от известных описаний у взрослых. Как известно, особенностью навязчиво-стей при шизофрении, в отличие от таковых при неврозах, считаются их монотонность, инертность, большая сила принуждения, быстрое обрастание нелепыми ритуалами, которые больной может выполнять, не стесняясь посторонних и крайне озлобляясь, если ему в этом препятствуют.
Например, войдя в комнату, где находятся незнакомые ему лица, подросток, не обращая на них внимания, прежде всего дотрагивается рукой до ножек стульев, столов, дивана и лишь затем садится и вступает в беседу. Фобии быстро лишаются эмоционального компонента - навязчивые опасения становятся чисто словесными, не волнуя по-настоящему. Наконец, в отличие от неврозов, нет попыток борьбы с навяз-чивостями. В отношении к ним проскальзывает амбивалентность.
Желание от них избавиться высказывается чисто декларативно. Навязчивости могут дополняться идеями отношения.
К сказанному можно добавить, что при этих навязчивостях, в отличие от невротических, тщательный психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву (1960), как правило, не позволяет выявить психогенные факторы, лежащие в их основе. Например, навязчивости могут проявляться в виде нелепых абстрактных систем - числовых, геометрических, буквенных. Возможно, что психогенный фактор в генезе навязчивостей при неврозоподобной форме мог присутствовать, но его значимость давно утрачена, сам он не только амнезирован, как может быть при неврозах, но и заслонен последующими заумными символическими построениями.
Наконец, навязчивости при неврозоподобной форме практически не поддаются никакой психотерапии. У подростков можно отметить лишь некоторые особенности навязчивостей при неврозоподобной форме, присущие именно этому возрасту. Во-первых, имеется склонность к навязчивым ярким представлениям. Например, 15-летнего подростка при виде незнакомых женщин навязчиво преследовала воображаемая картина, как он их насилует, а при виде сверстников - как он вкалывает им в тело кинжал.
Другой подросток живо представлял, как он всовывает свою руку в станок и ее отрезает, и испытывал при этом непередаваемое жутко-сладостное ощущение. Во-вторых, у подростков обнаруживается склонность не только самим выполнять сложные ритуалы, но заставлять их проделывать близких и даже посторонних лиц, при отказе проявляя агрессию или прибегая к самоуничижающим мольбам. Например, 17-летний подросток принуждал свою больную мать и престарелую бабку перепрыгивать через его след после того, как он прошел по квартире.
В-третьих, отмечается чрезвычайная интенсивность навязчивостей, которые могут доводить больного до отчаяния и даже толкать на суицидные попытки. Среди таких особо интенсивных навязчивостей следует отметить опасение сойти с ума, а также навязчивые хульные мысли. Дифференциальный диагноз навязчивостей при неврозоподобной шизофрении от навязчивостей при неврозах представлен выше.
Не менее трудной является задача дифференциальной диагностики между обсессивно-фобическим синдромом при вялотекущей шизофрении и сходным по картине дебютом при параноидной форме прогредиентной шизофрении. Присоединения идей отношения к навязчивостям еще недостаточно, чтобы заподозрить последнюю. Только появление других видов бреда - идей заражения, метаморфозы и т. п., а также психических автоматизмов дает основание для этого.
Лишь около 20 % случаев обсессивно-фобического синдрома оказывается дебютом прогредиентной формы [Соколова Б. В., 1979]. Тогда прогноз становится значительно хуже и требуется интенсивное биологическое лечение. В отличие от психастенической психопатии при неврозоподобной форме мнительность превращается в подозрительность, нерешительность в амбивалентность, неуверенность в бесплодное мудрствование [Гурьева В. А. и др., 1980].
У подростков, особенно мужского пола, около 40 % случаев неврозоподобной шизофрении проявляется обсессивно-фобическим синдромом. В преморбиде такие подростки ничем не отличаются от своих сверстников или описываются как пассивные шизоиды.
Патохарактерологические исследования..., 19811, которым присущи бедность внутреннего мира, подчиняемость и равнодушие к близким. Астеноипохондрический синдром. Если при обсессивно-фобическом синдроме имеется сходство с психастенией или неврозом навязчивых состояний, то при астеноипохондрическом синдроме возникают симптомы, сходные с неврастенией. Бывают жалобы на упорные, особенно распирающие головные боли, неприятные ощущения в области сердца и в других внутренних органах, плохой сон, быструю утомляемость, невозможность сосредоточиться, плохую память.
В связи с этим подростки запускают учебу, отказываются от работы и избегают всякого напряжения, как физического, так и особенно умственного. Временами могут наступать вспышки острой тревоги за свое здоровье со страхом смерти.
Эти состояния сопровождаются бурными вегетативными реакциями: резкой бледностью или покраснением лица, потом или ознобом, учащенным пульсом, повышением артериального давления. Характерно появление нарушений мышления при умственной нагрузке, требующей сосредоточения,- мысли начинают излагаться путанно, расплывчато, витиевато. В основе ипохондрических жалоб лежат необычные и неприятные ощущения в теле (сенестопатии).
При описании их больные прибегают не только к образным, но к вычурным и даже нелепым высказываниям (сердце скрипит, когда бьется, чувствуется, как кровь переливается из предсердий в желудочки, пища в кишечнике сбивается в ком, в голове трещат кости), У мальчиков сенестопатии могут сосредоточиваться на половом члене (одеревянел, чувствуется, как сморщился). Именно сосредоточение сенестопатии на сердце и гениталиях - это, пожалуй, единственное, что отличает их у подростков от таковых у взрослых. Сознание болезни имеется, но болезни не психической, а телесной. Больные требуют обследования и лечения, укладываются в постель,, но вместе с тем с большим подозрением относятся к лечебным и диагностическим процедурам.
Преморбидные особенности обычно отличаются наличием симптомов невропатии в детстве и астеноневротической акцентуации в подростковом возрасте. Такие подростки, как отметила Г. Е. Сухарева (1974), нередко вырастают в семьях, где взрослые без конца тревожатся за свое здоровье и любят обсуждать болезни своих знакомых.
В части случаев со временем на основе сенестопатии развивается ипохондрический бред (желудок сгнил, сердце высохло, в голове трещина и т. п.), тогда астеноипохондрический синдром оказывается дебютом прогредиентной шизофрении. Но во многих случаях монотонная картина ипохондрии сохраняется на много лет, а свойственные шизофрении изменения личности остаются минимальными. Малообщительность, недостаточную активность, некоторое охлаждение к близким больные сами объясняют своей тяжелой болезнью.
Но в отношении всего, что связано с ипохондрическими переживаниями, сохраняются и эмоциональность, и заинтересованность, и активность, и контактность - больные требуют обследований, лечения, подробно и достаточно эмоционально описывают ощущения. Дифференциальный диагноз проводится с неврастенией, с неврозоподобным синдромом при церебрастении и энцефалопатии, обусловленными остаточными поражениями после черепно-мозговых травм, мозговых инфекций и нейроинтоксикаций. В последних случаях сохраняется общая эмоциональная живость, а не только аффективная заряженность ипохондрических переживаний, теплая привязанность к близким, хороший контакт, характерна раздражительность, усиливающаяся при утомлении. Появление ипохондрического бреда указывает на то, что астеноипохондрический синдром был лишь дебютом параноидной формы прогредиентной шизофрении.
Деперсоналиэационно-дереализационный синдром. Хотя преходящие явления деперсонализации и дереализации считаются характерными для подросткового возраста и подробно описаны М. В. Коркиной [Modern perspective..., 1971], при вялотекущей шизофрении этот синдром наблюдается крайне редко.
Лишь у 0,37 % всех больных шизофренией эти явления были стойкими и доминирующими [Воробьев В. Ю., 1971]. Как транзитор-ные симптомы, деперсонализация и дереализация у подростков встречаются при астеноипохондрическом и обсессивно-фобическом синдромах, и даже при психопатоподобной форме.
Данный синдром обычно развивается на фоне шизоидно-сенситивной акцентуации в преморбиде. В высказываниях больных, порою путаных и малопонятных, сквозят жалобы на утрату яркости восприятия окружающего, потерю чувств, неспособность переживать, любить, ненавидеть. Они чувствуют себя поглупевшими и отупевшими, чужими среди людей, свое поведение находят неестественным, наигранным. Иногда же, наоборот, появляется ощущение своей необычности, избранности; таланта проникать глубоко в чувства и переживания других.
Дереализационные переживания сводятся к ощущению непонятной измененности окружающего: все краски поблекли, все звуки потускнели, вокруг словно незримая стена и т. п. Изо дня в день, из месяца в месяц больные настойчиво, даже назойливо повторяют подобные жалобы.
Психопатоподобная форма
При этой форме обнаруживается сходство с некоторыми типами психопатий - шизоидной, неустойчивой, реже эпилептоидной, истероидной, а главное, именно психопатоподобными изменениями характера исчерпываются все проявления болезни. Бред, галлюцинации, симптомы психического автоматизма и другие продуктивные симптомы либо встречаются в качестве мимолетных явлений, не получающих развития и легко забываемых, либо по существу не отражаются на поведении. Негативные симптомы - изменения личности в виде снижения эмоциональности, падения активности, нарастающей замкнутости, формальных нарушений мышления - лишь неотчетливо проступают сквозь психопатоподобное поведение.
Психопатоподобная форма является одной из самых частых в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. Подростковый возраст, будучи периодом становления характера, видимо, именно в области характерологических сдвигов оказывается наиболее уязвимым. Если вялотекущая шизофрения развивается в предподростковом возрасте, то она нередко начинается как неврозоподобная, а затем трансформируется в психопатоподобную [Головань Л. И., 1965]. Эта форма, особенно вначале, может представлять большие трудности в отношении дифференциального диагноза с психопатиями.
Диагностическая задача должна решаться путем сопоставления разных вариантов психопатоподобных картин со -сходны и типами психопатий и акцентуаций характера. Именно в связи с этой задачей необходимо выделение отдельных синдромов психопатоподобной формы, напоминающих отдельные типы психопатий. Иногда же все психопатоподобные картины при вялотекущей шизофрении сводят в один гебоидный синдром, описываемый как карикатурный пубертатныи криз, что затрудняет дифференциальную диагностику. В первом издании данного руководства были выделены следующие синдромы психопатоподобной формы в зависимости от их сходства с определенными типами психопатий: синдром нарастающей шизоидизации, синдром неустойчивого поведения, эпилептоидный и истероидный синдромы.
Позднее сходное разделение психопатоподобных синдромов у взрослых осуществил Ф. В. Кондратьев. (1982): состояния, имитирующие шизоидную психопатию; истероподобный, психастеноподобный и другие синдромы. Синдром нарастающей шизоидизации. Этот синдром является одним из наиболее частых при психопатоподобной шизофрении.
Соответствующие черты в преморбиде, позволяющие говорить о шизоидной акцентуации, по данным А. А. Александрова [Патохарактерологические исследования..., 1981], встречаются более чем в половине случаев. У остальных до начала болезни не выявляется каких-либо ярких черт характера и лишь в определенном возрасте.- чаще всего в 16-17 лет - появляются и все более усиливаются шизоидные черты, достигающие иногда гротескных форм. Нарастает замкнутость, теряются прежние приятели, а новых не заводится, наступает некоторое охлаждение к близким.
Учеба постепенно забрасывается. Иногда этому шествует период усиленных, но малопродуктивных занятий - на заданные уроки тратится помногу часов, но они оказываются или невыполненными или сделанными на низком уровне.
Вскоре руки опускаются и от учебы начинают вообще уклоняться. Однако выраженного падения энергетического потенциала не наступает. Вместо апатии и абулии нередко приходится наблюдать довольно напряженную деятельность в области необычных увлечений или цепь энергичных, но поражающих своей нелогичностью поступков, как это будет видно в приведенной далее истории болезни. Контакт с родными обычно нарушается.
Эмансипационные устремления нередко проявляются в непонятных побегах или блужданиях по городу, по окрестностям, уходах в лес, в степь. Дальние побеги нехарактерны.
Толковых объяснений причины уходов из дома обычно слышать не приходится: гулял1 - отвечает на расспросы подросток, пробродивший без пищи несколько суток по лесам и болотам. Потеряв прежних приятелей, новых знакомств либо вообще не заводят, либо они поражают своей необычностью - вступают в близкий контакт со случайными, незнакомыми людьми, явно не подходящими для компании. Попытка примкнуть к подростковым группам- либо не предпринимается вовсе, либо быстро кончается неудачей. Жизнь подростка может полностью заполняться необычными увлечениями (патологическими хобби).
Например, один подросток все дни был занят вычерчиванием планов фантастических городов, отмечая на них своими условными знаками все транспортные коммуникации, магазины, школы и даже общественные туалеты - десятки примитивных схем, как близнецы, были похожи друг на друга. Другой составлял планы футбольных и хоккейных чемпионатов для всех стран мира на много лет вперед. Третий все дни разъезжал по городу, изучая трамвайные маршруты.
В качестве примеров подобных патологических хобби можно привести также ежедневное многочасовое сидение в кино на всех фильмах без разбора, конструирование примитивных самострелов, квалифицируемое как создание нового оружия, собирание в местах прежних боев неразорвавшихся мин, гранат, патронов с целью изучить их устройство. Хобби могут носить телесно-мануальный характер: многочасовое занятие гантелями, чтобы нарастить мышцы и укрепить волю, подражание йогам, плавание в холодной воде и т. п. Коллекционерство может также становиться нелепым - например, собирание образчиков испражнений разных видов животных. Три черты отличают подобные патологические увлечения: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда мешают, заполнение ими всей жизни в ущерб развлечениям, прогулкам, сну, здоровью; 3) непродуктивность - никакого реального результата, тем более успеха, в излюбленной области не достигается, наоборот, иногда обнаруживается поразительная неосведомленность в азах, несмотря на непрестанные многочасовые занятия (увлекающийся химией не знает ее школьных основ, составитель планов городов элементарно не ориентируется в своем районе и т. п.). Однако некоторые старые увлечения, возникшие и упрочившиеся еще до болезни, могут устойчиво сохраняться, когда учеба и все другие занятия уже заброшены.
Подобное увлечение шахматами, музыкой, рисованием и т. п. может оставаться не тронутым болезнью островком, где сохраняются и продуктивность, и собранность и даже эмоциональная живость. Алкоголизация нехарактерна для данного синдрома. В редких случаях небольшие дозы алкоголя употребляются в одиночку в качестве своеобразного допинга, снимающего напряженность и дающего трудно описуемые приятные ощущения.
Зато курят нередко очень интенсивно. Правонарушения, если и совершаются, то обычно в одиночку и бывают связанными с патологическими хобби (кража радиодеталей для изобретательской работы, попытка устроить взрыв с целью испытать новое оружие и т. п.). Сексуальная активность обычно ограничена интенсивным онанизмом, которым иногда занимаются, не очень прячась от окружающих, но при укорах или расспросах с озлоблением отрицают. Синдром неустойчивого поведения.
Наибольшее сходство здесь обнаруживается с описанным К. Kahlbaum (1890) гебоидным синдромом (гебоидофренией). Однако существенное отличие состоит в отсутствии грубых изменений личности в виде эмоционального оскудения, выраженных нарушений мышления и др. Данный синдром занимает второе по частоте место при психо-патоподобной вялотекущей шизофрении у подростков. Так же, как при неустойчивом типе психопатии и акцентуации характера, обнаруживается тяготение к праздности, безделью, легким развлечениям.
Так же стремятся уклониться от учебы и всякого труда, примкнуть к асоциальным компаниям, ищут примитивные удовольствия (алкоголь, эйфоризирующие и дурманящие средства, сексуальная распущенность). Склонны к делинквентному поведению. Выявляются то же равнодушие к близким, пренебрежение благополучием семьи.
В преморбиде во многих случаях не выступает каких-либо особенностей характера. Это были в меру послушные, покладистые, не доставляющие родителям особых хлопот дети и подростки, однако не очень инициативные и лишенные особых интересов и увлечений. Вряд ли они заслуживают наименования образцовых личностей [Пекунова Л. Г., 1974], скорее правильнее говорить о конформной акцентуации в преморбиде. В какой-то момент в подростковом возрасте происходил крутой перелом.
Однако критерий крутого перелома сам по себе недостаточно надежен в диагностическом отношении. При акцентуациях по неустойчивому типу при относительно благополучном детстве, прошедшем под опекой старших, именно в подростковом возрасте может начаться довольно быстрое развертывание свойственных этому типу черт характера. Гораздо большее значение имеют качественные особенности нарушений.
При синдроме неустойчивого поведения оно нередко сочетается с рассуждениями и заявлениями протестного, нонконформистского характера. В контроле старших над поведением, в запрете гулять, в их намерении изолировать от асоциальных компаний видится попытка лишить собственной воли, ведутся разговоры о деспотическом режиме, о моральном угнетении, подростки подымаются до примитивных рассуждений о пропасти между поколениями. Подобное рассуждательство не встречается при психопатиях и акцентуациях неустойчивого типа. Могут наблюдаться черствость и жестокость, избирательно направленные на кого-либо из родителей или близких.
Подросток так же, как при психопатиях и акцентуациях неустойчивого типа, может оказаться в асоциальной компании. Первый контакт с нею нередко бывает случаен. Попав в такую группу и принимая участие в ее похождениях, выпивках, мелких правонарушениях (нередко предпочитая при этом роль пассивного наблюдателя), подросток все же остается в этой группе белой вороной.
Эмоционально слиться с группой не удается. Либо члены группы, либо он сам чувствует какую-то отчужденность. Правонарушения могут совершаться как вместе с группой, так и в одиночку, но зачастую во имя группы или в качестве подражания ее членам, чтобы добиться их признания. Например, 15-летний подросток угнал автомашину и сам на себя заявил в милицию - все это он сделал для того, чтобы попасть в тюрьму и тем самым сравняться в правах с членом группы, кичившимся споим асоциальным прошлым.
Алкоголь обычно не дает эйфории, но может, как и при шизоидных психопатиях и акцентуациях, играть роль коммуникативного допинга - облегчать контакты, снимать внутреннее напряжение, скованность. Поэтому, несмотря на слабость эйфории, психическая зависимость может развиваться довольно быстро. Однако ускоренного формирования физической зависимости не наблюдается.
Наоборот, иногда поражает то, с какой легкостью внезапно обрываются регулярные, продолжительные выпивки. Употребление алкоголя, начатое в компании, нередко продолжается в одиночку. В некоторых случаях обнаруживается склонность к постоянному пьянству с изначально высокой толерантностью к алкоголю, отсутствием алкогольных изменений личности и полной безэффективностью противоалкогольного лечения [Беляев Б. С., 1977]. Хобби могут ограничиваться информативно-коммуникативным типом или поражать необычностью не менее, чем при синдроме нарастающей шизоидизации.
Однако большой напряженности увлечений не встречается. Выбираются хотя и странные увлечения, но не требующие упорного труда. Например, подросток обнаруживает избирательный интерес к рептилиям и держит у себя в постели ужа и черепаху. Другой подросток часами наблюдал за жизнью домашних мух, но ничего о плодах своих наблюдений толком рассказать не мог.
Непродуктивность увлечений бывает достаточно отчетливой. Сохранения прежних, еще доболезненных, увлечений с хорошей продуктивностью при этом синдроме видеть не приходится. Сексуальное поведение нередко становится областью, где отклонения особенно бросаются в глаза.
Они не ограничиваются свойственными неустойчивым подросткам ранней половой жизнью, промискуитетом, групповой сексуальной активностью, транзиторным подростковым гомосексуализмом. Приходится сталкиваться с поступками и влечениями, далеко выходящими за пределы обычаев асоциальных подростковых групп. К ним относятся внезапные, не вытекающие из ситуации попытки вступить в сексуальную связь с первым встречным или членами своей семьи, в том числе малолетними и престарелыми, попытки подростков-мальчиков принудить к сожительству мать, особо извращенные способы удовлетворения влечения.
Эпилептоидный синдром. При этом синдроме обнаруживается сходство с некоторыми чертами эпилептоидной психопатии.
На первый план выступает жестокость - порою изуверская, ужасающая и, что отличает от эпилептоидной психопатии, холодная, часто нелепая. Отсутствует присущее эпилептоидной психопатии постепенное накипание аффекта с последующим внезапным взрывом.
Возникающие аффективные вспышки способны внезапно и без причины обрываться [Гурьева В. А. и др., 1980]. Мотивы зверских истязаний либо совсем не объясняются, либо приводятся невразумительные, непонятные и запутанные доводы. Нарушения влечений, в отличие от эпилептоидной психопатии, не ограничиваются сферой сексуального и агрессивного инстинктов и часто распространяются на пищевой (вычурные диеты, употребление в пищу несъедобных вещей).Можно наблюдать также исчезновение элементарной брезгливости.
Сексуальные перверзии отличаются полиморфизмом, касающимся как объекта влечений, так и способа его удовлетворения [Жданов Ю. П., 1980]. Среди странностей замечены склонность собирать тушки убитых животных и разглядывать мертвецов [Харитонова Н. К., 1977]. Разные нарушения влечений иногда сложно переплетаются и бывает трудно отнести их к какому-то определенному 'виду перверзии. Например, 13-летний подросток зверским способом убивал кошек, а затем их вскрывал и подолгу копался во внутренностях, испытывая при этом сексуальное возбуждение.
Другой подросток, накопав дождевых червей, сам жевал их на глазах у малышей, силком заставлял тех глядеть и добиваясь, что у кого-нибудь из них возникла рвота. Если начинается алкоголизация, то сразу обнаруживается склонность к тяжелому пьянству. В опьянении отличаются жестокой агрессией, обнаженно-циничным поведением [Беляев Б. С., 1977].
Например, 16-летний подросток, напиваясь пьяным, разгуливал по дому нагим с эрекцией полового члена перед матерью, бабушкой и младшими сестрами. Несмотря на долгое пьянство, изначально высокую толерантность к алкоголю, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку, способны внезапно прервать выпивки без каких-либо признаков абсти-ненции. Из прочих эпилептоидных черт бывают выражены особое внимание к своему здоровью и тенденция к ипохондрии.
Однако они сочетаются с недоверчивостью и подозрительностью при обследовании и лечении. Подростки, у которых наблюдается эпилептоидный синдром, особенно часто подвергаются судебно-психиатрической экспертизе {Шумаков В. М. и др., 1980]. Социально опасные действия не ограничиваются агрессией, не менее часто бывает присвоение чужого имущества [Харитонова Н. К., 1977]. В американской психиатрической литературе особенно подчеркивается, что таких больных no-началу нередко принимают за антисоциальных психопатов [Travin S., Protter В., 1982].
Истероидный синдром. Встречается, в основном, у девочек при наличии истероидной акцентуации в преморбиде. При заболевании такие истероидные черты, как стремление обратить на себя внимание, претенциозность, театральность, лживость, склонность к украшающим себя фантазиям, приобретает грубый, гротескный, вычурный, даже нелепый характер. Если при психопатиях истероидного типа обычно наблюдается тонкий артистизм, то поведение при истероидном синдроме напоминает игру плохого актера, даже злую карикатуру на истероида.
Манерой вести себя и одеваться такие подростки вызвают у сверстников не интерес и любопытство, а презрение и насмешки. Например, ультрамодная юбка может сочетаться с грязной рваной блузкой, а современные джинсы со старомодным бабушкиным капором.
Вместо эмоциональной выразительности видно грубое кривля-ние; позы, жесты, интонации голоса отличаются фальшивой наигранностью. В холодности к близким больше бездушия, чем эгоизма. Отсутствует лабильность истерических симптомов, изменчивость поведения с тонким учетом ситуации. Наоборот, истероидные феномены приобретают характер стереотипного штампа.
Иногда постоянно разыгрывают какую-то роль - поэта, музыканта, актера, родственника какого-либо известного лица - всюду ведут себя соответствующим образом, не замечая неуместности такого поведения и насмешек окружающих. На фоне истероидных черт могут проявляться элементы неустойчивого поведения.,-Девочки, например, могут легко вступать в сексуальные контакты с незнакомцами.
Однако в асоциальных группах эти подростки не удерживаются.
Лечение
Неврозоподобная форма справедливо считается плохо поддающейся биологической терапии. При аноректическом синдроме, помимо специальных мер по борьбе с истощением наиболее показан трифтазин (стелазин), при дисморфоманическом и обсессивно-фобическом синдроме - пимозид (орап), небольшие дозы галоперидола, элениум или феназепам, при синдроме метафизической интоксикации - трифтазин или мажептил, при астеноипохондрическом синдроме - френолон, меллерил (сона-пакс), сочетание амитриптилина или мелипрамина с небольшими дозами аминазина. В редких случаях особенно тяжелого обсессивного синдрома с крайне тягостным переживанием навязчивостей, появлением стойких суицидных мыслей можно в старшем подростковом возрасте испробовать лечение электрошоками, а в среднем и старшем - атропиновыми комами. Инсулиношоковая терапия показана лишь в тех случаях неврозоподобных картин, когда есть основания полагать, что они могут быть дебютом прогре-диентной параноидной шизофрении.
Психопатоподобная форма требует осторожного., применения сильнодействующих психотропных средств. Аминазин, тизерцин, галоперидол полезны лишь для снятия аффективного напряжения. В больших дозах их вряд ли целесообразно применять дольше, чем в течение нескольких дней.
При синдромах неустойчивого поведения, эпилептоидном и истероидном наиболее показан неулептил. Для длительного применения пригодны также небольшие дозы трифтазина или галоперидола. При синдроме нарастающей шизоидизации наиболее показано лечение френолоном или небольшими дозами трифтазина. При удовлетворительном состоянии и относительной социальной адаптации всегда следует попытаться постепенно полностью освободить больного от лекарств.
Шоковую терапию при психопатоподобной форме проводить нецелесообразно, так как она способствует усилению психопатизации. Показана также психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная, поведенческая. [F 22] Хронические бредовые расстройства Классификация
F22.0 Бредовое расстройство
F22.01 Паранойя
F22.02 Поздняя парафрения
F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений
F22.08 Другие бредовые расстройства
Включаются:параноидное состояниепараноидный психоз
F22.8 Другие хронические бредовые расстройства
F22.81 Инволюционный параноид
F22.82 Паранойяльная шизофрения
Включаются:
паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом
паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом
паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства
паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства
паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом
паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии
F22.88 Другие хронические бредовые расстройства
Включается:
кверулянтная форма паранойи
бредовая дисморфофобия
бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела
F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное
