Поведенческая терапия
Это происходит по двум причинам. Во-первых, обычно используемые нейролептики с высокой активностью являются в значительной степени безопасными лекарствами, и высокие дозы можно применять, не опасаясь немедленного вреда для больного. Во-вторых, врачи и сестры в США привыкли к применению высоких доз и часто с большой неохотой соглашаются проводить лечение малыми дозами. Однако, как показали исследования, меньшее количество антипсихотических веществ обычно вызывает такой же эффект, как и более высокие дозы.
Когда в клинике каждый день увеличивают больному дозу антипсихотических препаратов, создавая впечатление, что таким способом усиливают лечение или уменьшают психотическую симптоматику, на самом деле этот эффект зависит только от времени воздействия препарата. Резистентность к терапии нейролептиками. Не следует продолжать назначать больному нейролептики, если они в течение 6 нед не вызывают улучшения, т. е. ослабления симптомов-мишеней при дозе 1500 CPZ-эквивалентов. При проведении тестов на содержание препарата в плазме могут обнаруживаться неожиданные результаты, например, чрезмерная устойчивость по отношению к действию нейролептика и измененный метаболизм, в результате чего концентрация оказывается очень низкой.
В случае, если анализы показывают, что концентрация препарата в плазме низкая, можно рекомендовать более высокие дозы или же замену применяемого антипсихотического препарата на другой, что может способствовать повышению концентрации нейролептика в плазме. Податливость к терапии.
Устойчивость к нейролептикам является главной причиной рецидивов. Хотя в некоторых исследованиях не удалось продемонстрировать разницу между эффективностью действия при приеме внутрь и при парентеральном введении, в случае, когда имеет место резистентность к препаратам, рекомендуется введение антипсихотического препарата в течение длительного времени путем инъекций.
Поддерживающая терапия. Вслед за выхождением из острого приступа дозу антипсихотических препаратов нужно осторожно снижать до 100-500 CPZ-эквивалентов, что составляет около 5 мг фторфеназина деканоата в течение 2 нед.
Решение назначить больному поддерживающую терапию антипсихотическими препаратами принимается на основании тяжести заболевания и качества помощи, оказываемой больному внебольничной службой. У больных с остаточной симптоматикой часто наблюдаются рецидивы, если перестать их лечить.
Прекращение лечения сопровождается рецидивами приблизительно у 2/3 больных, находящихся в состоянии хорошей ремисии от 3 до 5 лет, причем у большинства больных рецидив наступает через 3-7 мес. Больные, находящиеся в хорошей ремиссии без остаточной симптоматики, и те, за которыми наблюдают в хороших лечебных учреждениях внеболь-ничного типа, могут получать целевое или периодическое лечение. Эта стратегия заключается в том, что больным отменяют лечение антипсихотическими препаратами и тщательно наблюдают за ними.
При появлении первых признаков рецидива восстанавливают лечение на длительный срок, такой длительности, которая требуется для предупреждения возобновления тяжелых нарушений.
Поведенческая терапия
При планировании терапии больных шизофренией следует учитывать как недостаточность некоторых функций, возникающую при этих заболеваниях, так и возможности, имеющиеся у больных. Методы поведенческой терапии включают обучение тем видам профессиональной деятельности, которые имеют большое значение в социальной жизни общества, хотя для больных, конечно, это обучение носит символический характер. Овладение профессиональными навыками способствует чувству удовлетворения собой, улучшению межличностных отношений. Те, у которых в результате поведенческой терапии поведение становится адаптивным, получают в награду призы и значки, которые можно использовать для получения желаемых льгот в больнице (например, каких-либо ослаблений режима потребления сигарет).
Таким образом можно добиться снижения случаев дезадаптивного поведения или нарушения поведения (например, когда больной разговаривает громко, мешая другим, или говорит сам с собой в присутствии других, принимает причудливые, нелепые позы).
Семейная терапия
Обычно, если заболевает кто-то в семье или с кем-то происходит несчастный случай, члены семьи склонны обвинять в этом самих себя. В случае шизофрении проблема еще более осложняется, поскольку было время, когда психиатры считали, что основным этиологическим фактором при этом заболевании является семейная отягощенность.
Поэтому трудно определить, какая помощь может быть оказана семьей для лечения больных шизофренией. Тем не менее показано, что применение определенного подхода к семейной терапии может способствовать снижению частоты рецидивов у некоторых больных. Семьи с так называемой выраженной эмоциональностью иногда проявляют к больному шизофренией враждебность, критикуют его, относятся к нему с повышенной нервозностью или чрезмерно вмешиваются в его жизнь.
При таком поведении в семье отмечается усиление рецидивов, носящее весьма драматический характер. Обязанностью врача является также воспитывать членов семьи, оказывать им поддержку в той трудной ситуации, в которой они оказались, и знакомить их с группами поддержки, созданными для родителей детей, больных шизофренией.
Групповая терапия
Групповая терапия при шизофрении обычно направлена на планирование реальной жизни, борьбу с трудностями, налаживание отношений с людьми. Группы могут быть ориентированы на нормализацию поведения, психодинамики или критического отношения к болезни, или же выполнять роль поддерживающих больного учреждений. Высказывается ряд сомнений в том, что группы могут быть эффективными в отношении психодинамики или критики, если речь идет об истинном больном шизофренией.
Но групповая терапия является действительно эффективной в отношении снижения социальной изоляции, увеличения контактов с другими людьми, а также улучшения осознания реальной жизни больными шизофренией. Значительно большую помощь больным по сравнению с группами интерпретации оказывают группы поддержки.
Обучение социальным навыкам
Этот процесс представляет собой высоко структурированную форму групповой терапии больных шизофренией. Социальными навыками называют те интерперсональные отношения, которые требуются для достижения контактов, необходимых для того, чтобы выжить и сохранить независимость в обществе, а также для того, чтобы установить, поддерживать и углублять взаимосвязи, которые одобряются и вознаграждаются в человеческом обществе.
Применяя принципы поведенческого анализа для определения и лечения недостатков социального поведения больного, врач использует целый ряд методов (например, фокусированные инструкции, ролевое моделирование, обратную связь или социальное подкрепление).
Индивидуальная терапия
Можно оказать помощь больным шизофренией, осуществляя индивидуальную психотерапию, которая обеспечивает позитивное воздействие на характер взаимоотношений больного с другими и входит в терапевтический альянс. Взаимосвязь между врачом и больным совершенно другая, чем при лечении неврозов.
В целом ортодоксальный формальный психоанализ не применим для лечения шизофрении. Установить нужные взаимосвязи с больным зачастую очень трудно; больной шизофренией отчаянно одинок и в то же время сопротивляется сближению и установлению доверия, а чаще всего становится подозрительным, тревожным, враждебным или же, если кто-то делает попытку сблизиться с ним, проявляет обратные намерения. Тщательное соблюдение дистанции и личной независимости, откровенность, терпение, искренность и соблюдение соглашений являются более предпочтительными, чем преждевременные неформальные отношения и обращение к больному по имени, которое должно означать сочувствие. Чрезмерное выражение своего теплого отношения или заверений в дружбе не должно иметь место и может рассматриваться как попытки подкупить больного, манипулировать им или использовать его в своих интересах.
В контексте профессиональных взаимоотношений, однако, существенную роль может играть гибкость, необходимая для установления рабочего союза с больным. В это время врач может разделить с больным трапезу, посидеть на полу, пойти погулять с ним, пообедать в ресторане, принять подарки и самому подарить что-то больному, поиграть в настольный теннис, помнить, когда у больного день рождения, позволить больному звонить ему (врачу) в любое время или просто посидеть с ним молча.
Главная цель-сделать так, чтобы больной поверил, что врачу можно верить, что врач хочет понять больного и сможет это сделать, а также что врач верит в потенциальные возможности его, как человека (личности), несмотря на то что в данный момент он поражен тяжелым недугом, может быть настроен враждебно или имеет причуды. Манфред Блейлер сказал, что правильное врачебное отношение к больному шизофренией состоит в том, чтобы признать его братом, вместо того чтобы рассматривать его как личность непонятную и отличающуюся от самого врача.[F 21] Шизотипическое расстройство
Вялотекущая (неврозоподобная и психопатоподобная) шизофрения - психическое расстройство, в картине которого на всем протяжении преобладают невротические и психопатические нарушения. 'Основные симптомы, присущие прогредиентным формам шизофрении, остаются неотчетливыми: не приходится видеть ни выраженного эмоционального оскудения, ни заметного падения активности, ни очевидных, бросающихся в глаза нарушений мышления. Эти симптомы лишь иногда как бы просвечивают через психопатические нарушения поведения или невротические расстройства. Данное заболевание отличается незаметным медленным началом и манифестацией, напоминающей декомпенсацию психопатии или психогенно вызванный затяжной невроз - дебют чаще всего падает на старший подростковый или послеподростковый возраст. Течение бывает различным.
Психопатоподобные и неврозо-подобные нарушения с годами могут ослабевать и не препятствовать удовлетворительной социальной адаптации, но могут и нарастать, обусловливая полную дезадаптацию. Однако так называемое шизофреническое слабоумие - дефектное состояние с выраженными шизофреническими изменениями личности (теперь в западной психиатрической литературе это конечное состояние называют резидуальной шизофренией) - не бывает исходом болезни.
Классификация по МКБ-10
F21.1 Латентная шизофрения
Включаются:
- предпсихотическая шизофрения
- продромальная шизофрения
F21.2 Шизофреническая реакция
F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения
F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения
F21.5 Бедная симптомами шизофрения
Следует отметить: данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, приведенными в Диагностических указаниях к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого астенического дефекта с вялостью, пассивностью, безынициативностью.
Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами. F21.8 Шизотипическое личностное расстройство F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство
Клиническая картина. Неврозоподобная форма.
Клиническая картина сходна с затяжными неврозами - чаще всего с неврозом навязчивых состояний, реже с неврастенией, еще реже с истерическим неврозом. Неврозоподобная форма у подростков может иметь проявления те же, что наблюдаются у взрослых (обсессивно-фоби-ческий, астеноипохондрический и очень редко - деперсонализа-ционно-дереализационный синдромы), так и присущие именно подростковому возрасту (синдромы метафизической интоксикации, дисморфоманический, аноректический). Наиболее часто бывает обсессивно-фобический синдром. Суицидальная опасность.
Значительная частота суицидальных тенденций - одна из важных черт, отличающих неврозоподобную форму от психопатоподобной. К счастью, суицидные мысли относительно редко реализуются в действии.
Наблюдается суицидальная амбивалентность: подросток долго колеблется, предпринять ли суицидную попытку, не раз останавливается на полпути, зачастую так и оставляет мысли нереализованными. Попытки обычно совершаются наедине, рассказывать о них избегают и лишь гораздо позже, когда суицидные мысли исчезают, раскрывают пережитое и признаются в свершенных действиях. Причину суицидного поступка часто толком объяснить не могут/при расспросах резонерствуют о жизни и смерти, говорят о непонимании.
Выбираемые способы поражают необычностью и даже нелепостью: например, лечь в сугроб, чтобы замерзнуть, или с помощью вязальных спиц подключить себя к электросети, или жевать растолченное стекло, или броситься в воду, предварительно выдохнув весь воздух, и т. п. Однако серьезные покушения и завершенные суициды не исключены, и в этом отношении требуется бдительность. Дисморфоманический синдром. Этот синдром характеризуется триадой признаков, к которым относятся: 1) страстная убежденность в наличии у себя какого-то воображаемого физического недостатка, неприятного для окружающих, а вслед за этим - 2) идеи отношения и 3) угнетенное настроение.
Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или вспыхивать внезапно, как озарение, под действием случайных обстоятельств, порою имеющих весьма отдаленное отношение к воображаемому дефекту. Иногда в основе могут лежать действительные, но незначительные недостатки во внешности. Так, например, у мальчика при едва заметном намеке на гинекомастию однажды случайно подслушанный им разговор о гермафродитах породил убежденность, что у него женские груди.
Подобные переживания часто касаются лица (уродливое, кривое, круглое, как луна) или своей фигуры (толстые ляжки, жирные ягодицы, соломинки-ноги, слишком большие медвежьи лапы и т. п.). У мальчиков встречаются подобные же мысли о недостатках в строении полового члена - слишком маленький, кривой, загибается в сторону и т. п. Рожденная как сверхценная идея, подобная мысль о физическом недостатке нередко постепенно достигает бредовой убежденности.
К дисморфомании присоединяются идеи отношения. Они нередко начинаются с непереносимости чужого, взгляда (симптом Бехтерева). Подростки не выносят, когда на них смотрят посторонние, полагая, что разглядывают их недостаток.
Они стараются остаться незамеченными, держаться в стороне, избегают появления перед глазеющей по сторонам публикой - в фойе, в вагонах транспорта, на пляже. Не ходят на уроки физкультуры, чтобы не появляться в обтягивающей тело спортивной форме, если воображаемый недостаток касается фигуры. Всячески стараются прикрыть свой недостаток: слишком большой нос постоянно закрывают шарфом, надевают чрезмерно просторную или наоборот очень туго обтягивающую тело одежду, которая, по их мнению, должна замаскировать или исправить дефект фигуры.
При дисморфомании, касающейся гениталий, мальчики избегают общественных туалетов и бань. Под влиянием своих переживаний больные иногда требуют косметических операций (вырезать лишний жир из ягодиц, выпрямить нос, выровнять половой член и т. п.). Реже они сами совершают над собой калечащие манипуляции. Убежденность в отталкивающей полноте может послужить основой для развития аноректического синдрома.
Реже дисморфомании отходят на задний план, уступая другим обсессиям и фобиям [Морозов П. В., 1977]. Дисморфоманические переживания нередко диссимулируются.
О них стараются не говорить, при расспросах даже отрицают. Заподозрить наличие подобных переживаний можно по описанным особенностям поведения и по двум специальным симптомам. Один из них получил название симптома зеркала Абели- Дельма [Abely P., 1930].
Больные подолгу, иногда часами, разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру - в разных позах и ракурсах, снова проверяя и снова убеждаясь в наличии дефекта. Часто стараются делать это тайком от окружающих.
Другой симптом описан М. В. Коркиной (1959) -симптом фотографии: больные избегают фотографироваться даже в случае крайней нужды, например для того, чтобы получить паспорт, так как, по их мнению, на фотографии их уродство выступает особенно ярко. Следствием дисморфомании может быть нарастающая замкнутость, необщительность, а также негативное отношение к близким, на которых срывают зло. При вялотекущей шизофрении дисморфомания может держаться на протяжении ряда лет в качестве своеобразного моносимптома, но чаще отмечается полиморфизм дисморфо-маний - подростки находят у себя несколько физических недостатков сразу или то один, то другой.
При всем этом они могут продолжать учебу, начинают работать, обнаруживают относительную социальную приспособленность, но остаются замкнутыми и необщительными. Эмоциональные изменения невелики и сказываются иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близким да в снижении эмоционального резонанса на волнения, беды и особенно радости окружающих, что сами подростки считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях.
Дифференциальный диагноз проводится в нескольких направлениях. Дисморфомания, переходящая в бред физического недостатка, встречается также при прогредиентной шизофрении в рамках острого полиморфного, галлюцинаторно-параноидного, депрессивно-параноидного синдромов - но в этих случаях дисморфомании сочетаются с рядом других психотических симптомов. Транзиторные дисморфофобические явления у здоровых подростков носят порою мимолетный характер, имеют отчетливую ситуационную обусловленность и определенные обоснования в действительных недостатках внешности, которые, однако, преувеличиваются.
Эти дисморфофобии никогда не поглощают подростка целиком, не отражаются на всем его поведении. Например, при покрытом юношескими угрями лице подросток избегает общества девочек, но совершенно свободно держится в мальчишеской компании. И, главное, эти дисморфофобии поддаются психотерапии.
Затяжные подростковые эндореактивные дисморфомании поначалу бывают очень сходными с дисморфоманиями при вялотекущей форме. Они чаще развиваются на определенном преморбидном фоне - при сенситивной или сенситивно-шизоид-ной акцентуации после субъективно значимых психических травм и нередко имеют под собой действительный, хотя обычно и незначительный недостаток внешности. Способы маскировки дефекта никогда не бывают ни вычурными, ни нелепыми - наоборот, в этом отношении обнаруживается большая изобретательность.
Замкнутость, отгороженность, отрешенность от семейных дел не достигают тяжелой степени, обычно удается найти ситуации, в которых подросток чувствует себя свободно и раскованно. Дисморфоманический синдром - один из весьма частых при неврозоподобной форме у подростков (около 30 % этой формы). Синдром философической (метафизической) интоксикации.
Проявляется погружением подростка в размышления и разработку философских проблем - о смысле жизни и смерти, о материи и душе, о предназначении человечества, о самосовершенствовании личности, о переустройстве общества, о пятом и шестом измерениях и т. п. Развиваемые философские, этические, социологические теории отличаются не только доморощенной примитивностью, но и явной внутренней противоречивостью, вычурностью, порою просто нелепостью, которых сами не замечают. Например, один подросток считал, что главным средством борьбы за мир должно быть распространение вегетарианской диеты, так как от мясной пищи человек становится хищником, в нем пробуждается агрессивность. Все доводы против, вроде того, что вегетарианцем был Гитлер, голословно отвергались как не имеющие значения. Подросток бывает целиком поглощен своей проблемой - ради нее все забрасывается - учеба, работа, развлечения, домашние обязанности.
Много читают, делают какие-то выписки, строчат трактаты. В беседе же обнаруживается поразительная неосведомленность в той области знаний, которая их привлекает.
Прочитанное пересказывается сумбурно, основного смысла в нем не улавливают, выхватывают второстепенные детали. Творчество всегда непродуктивно. Наряду с этим бросаются в глаза замкнутость, отрешенность от окружающего, холодность к близким, безразличие к сверстникам, контактов с которыми практически не ищут, создать компанию единомышленников не стремятся.
Желание воплотить свои идеи в жизнь высказываются, но никаких активных действий не предпринимается или выбираются явно не способные достичь цели и даже нелепые приемы. Например, письменные воззвания следовать придуманной им новой философской системе подросток расклеивает в кабинах общественных туалетов. Будучи госпитализированными, держатся особняком от других подростков или устанавливают избирательный контакт с одним-двумя больными шизофренией или шизоидными психопатами, наделенными высоким интеллектом, держатся около них, пытаются излагать им свои теории.
В мышлении выступают витиеватость, склонность к заумным высказываниям, тенденция к резонерству. В преморбйде обычно выражены шизоидная или психастеническая акцентуация.
Развитие синдрома постепенное, чаще в старшем подростковом возрасте. Философические идеи нередко относят к сверхценным, однако при них отсутствует психогенный фактор, который бы послужил толчком для их развития. По содержанию они иногда приближаются к паранойяльному бреду, но отличаются от него отсутствием борьбы за претворение их в жизнь, сочетанием с общей неактивностью, вялостью.
Дифференциальный диагноз проводится с транзи-торной философической интоксикацией, которая в подростковом возрасте может возникать чаще при шизоидной или психастенической акцентуации. Однако в последних случаях обнаруживается продуктивность занятий в области избранной любимой проблемы. Приобретаются действительные, порою глубокие, даже исчерпывающие знания. Нередко предпринимается активный поиск единомышленников.
В их среде подростки обнаруживают эмоциональную живость, хороший контакт, лидерские тенденции, умение четко формулировать мысль, интересно и увлекательно говорить о любимом предмете. В общении с единомышленниками как бы на время утрачиваются шизоидные черты. Развиваемые теории не выглядят нелепыми, обычно содержат какое-то рациональное зерно (например, подмеченные недостатки в жизни общества, которое хотят переустроить, или пробелы в какой-то распространенной доктрине).
Но рассуждения всегда отличаются однобокостью, преувеличениями, негибкостью, неспособностью критически оценить недочеты своих суждений, отсутствием гостеприимства к чужим мыслям. Философическая интоксикация как симптом в подростковом возрасте может встречаться при разных психотических и непсихотических синдромах. Лишь при неврозоподобной шизофрении она становится ведущим симптомом, определяющим синдром, что встречается, однако, не так уж часто (около 10 % при данной форме заболевания).
Аноректический синдром. Ведущим симптомом является упорный отказ от еды, сведение до крайнего минимума количества употребляемой пищи или очень строгая и вычурная диета, также приводящая к нарастающему истощению вплоть до тяжелой кахексии. Почти все признаки, имеющиеся при эндореактивнои пубертатной анорексии (см. гл.
XXI), здесь бывают налицо. Однако при неврозоподобной шизофрении обычно нет ни четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, ни страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь грациозную фигуру. Причины голодания или строгой диеты формулируются расплывчато, витиевато, логическая связь их с голоданием прослеживается не всегда (например, хочу иметь продолговатое лицо, как у Христа или хочу исправить форму таза).
В некоторых случаях подростки не могут объяснить, почему они начали голодать, или категорически отказываются дать объяснения. Нередко не удается выявить какого-либо провоцирующего психогенного фактора.
Никто не дразнил, не называл толстым или это было много лет назад, а сейчас почему-то всплыло в памяти.
