Генетическая концепция шизофрении
Имеются факты, свидетельствующие о морфологических повреждениях ткани мозга, вызванных инфекционными, дегенеративными и травматическими процессами. То, что травма является этиологическим фактором, подтверждается наличием большого числа пренатальных (например, кровотечение), перинатальных (например, длительная перегрузка) и неонатальных (например, судороги) осложнений среди лиц, которые впоследствии заболели шизофренией. Неизвестно, является ли травма причинным фактором или же она вызывает какую-либо патологию у беременной женщины, которая затем рождает ребенка, больного шизофренией.
Отмечено, что у монозиготных близнецов, дискордантных в отношении шизофрении, обнаруживается тенденция к дискордантности и в отношении право-или леворукости, что указывает на наличие поражения мозга у близнеца, больного шизофренией.
Генетическая концепция шизофрении
Изучение шизофрении проводились с использованием всех методов, применяемых в генетике, которые не подтвердили наличие какой-либо специально модели генетической передачи заболевания. Это сложное генетическое расстройство, по общему признанию - мультифакториальная полигенетическая модель болезни.
Однако не может быть исключена и смешанная генетическая модель - многофакторное расстройство в сочетание с расстройством одного гена. По данным наблюдением за близнецами и приемными детьми влияние окружения при шизофрении представляется значительно менее существенным.
Не получили признания и идеи мутации гена при шизофрении. Высказывание по поводу 5-й хромосомы в развитии заболевания не были верифицированы по данным катамнеза.
Психосоциальные факторы
Создается впечатление, что больные шизофренией имеют значимую биологически обусловленную предрасположенность к шизофрении, которую, однако, пока не удается идентифицировать. Тем не менее психосоциальные факторы также считаются значимыми, и в огромном числе работ рассматривается их влияние на развитие, выраженность и течение этого расстройства.
Особенности личности
Психоаналитические теории. Согласно теории психоанализа, критическим расстройством при шизофрении является нарушение организации эго, которое оказывает влияние на интерпретацию реальности и контроль внутренних потребностей (например, секс и агрессия).
Эти расстройства появляются в результате нарушения реципрокных отношений между младенцем и матерью. Как описывает Margaret Mahler, ребенок не может отделиться от матери и развиваться вне близости и полной зависимости, характеризующей связь мать - ребенок в оральной фазе развития. Больной шизофренией не может достигнуть объективно обусловленного постоянства в межличностных взаимоотношениях, которое вызывает чувство безопасности личности и является результатом близкой связи с матерью в период младенчества. Paul Fe-dern приходит к выводу, что фундаментальным расстройством, наблюдающимся при шизофрении, является появившаяся на ранней стадии развития больного неспособность достигнуть дифференцирования между самим собой и окружающей средой.
Некоторые психоаналитики предполагают, что дефект в рудиментарных функциях эго вызывает интенсивное развитие враждебности и агрессии, разрушающее связь мать-младенец и создающее предрасположенность личностной организации к стрессу. Начало заболевания в подростковом возрасте совпадает с тем, что субъекту в это время требуется сильное эго для того, чтобы справиться с возросшими внутренними потребностями, необходимостью отделиться, утвердить свою собственную личность, а также удовлетворить потребность в интенсивной внешней стимуляции и желании действовать независимо. Фрэйд считал, что больной шизофренией регрессирует до стадии первичного нарциссизма и дезинтеграции эго.
Соответственно концепции эго-дезинтеграции больной регрессирует до фазы, в которой эго еще не сформировалось или только начало формироваться. Личность в результате этого не может достигнуть стадии зрелого эго, способного объективно интерпретировать реальность. Современные психоаналитические теории постулируют, что различные симптомы шизофрении имеют определенное символическое значение для каждого больного. Например, фантазирование больного о том, что наступает конец света, указывает на то, что в восприятии больного рушится внутренний мир; ощущение собственного величия отражает реактивированный нарциссизм, когда больной считает, что он всемогущ; галлюцинации заменяют для больного способность справляться с объективной реальностью и выражают его внутренние желания или страхи; бред, сходный с галлюцинациями, является регрессивной, реститутив-ной (возместительной) попыткой создать новую реальность или же выразить потаенные страхи или импульсы.
Harry Stack Sullivan сделал вывод из своих клинических исследований, что некоторые больные шизофренией стали тревожными под влиянием своих тревожных матерей, что обусловило дезинтеграцию функции эго, обнаруживаемую при этом заболевании. Теория обучения. Теоретики, развивающие теорию обучения, считают, что больные шизофренией, будучи детьми, усваивают иррациональные реакции и способы мышления, подражая своим родителям, которые сами часто переживают Значительные эмоциональные трудности.
Дефицит навыка в развитии социальных контактов лежит в основе нарушения интерперсональных связей. Теории, касающиеся роли семьи. Убедительные факты, касающиеся специфической роли семьи как этиологического фактора развития шизосЬоении. ОТСУТСТВУЮТ: однако за последние 30 пет созданы по меньшей мере три крупные теории относительно этой юли.
В первой, развиваемой Gregory Bateson, описывается семей-[ая ситуация, называемая двойной связью, при которой ребе-юк ставится в такие условия, в которых он должен сделать выбор лежду двумя альтернативами, причем обе они вызывают замеша-oельство и являются непереносимыми. Вторую теорию выдвигает Pheodore Lidz, который описывает два вида патологического по-!едения в семье. При первом виде наблюдается значительное :расщепление между родителями (один из родителей очень бли-ок к ребенку противоположного пола), а при втором имеет место :перекос в сторону связи с одним из родителей (состязание в сиге, при котором один из родителей является доминирующим).
И, гаконец, в третьей теории, развиваемой Lyman Wynne, описаны емьи, в которых эмоциональная выраженность отношений по-[авлена псевдовзаимными или псевдовраждебными вербальными связями и все члены общаются друг с другом характерным, диным для данной семьи способом. Социальные теории.
Согласно некоторым теориям, в этиоло-ии шизофрении существенную роль играют индустриализация г урбанизация. Хотя в поддержку этой гипотезы имеются неболь-оюе количество данных, в настоящее время считается, что основ-гое влияние на развитие и течение заболевания оказывают стрес-ы, связанные с этими факторами.
Клиническая картина
В 1896г. Э. Крепелин, обобщив наблюдения Мореля, Геккера и Кальбаума, выделил раннее слабоумие (dementia praecox) как отдельную нозологическую единицу.
Он считал, что это заболевание обусловлено нарушением внутренних психических взаимосвязей, приводящим к расстройству эмоциональной и волевой сферы. В 1911 г. Э. Блейлер предложил название шизофрения (от греч. schizo - расщепляю, phren - ум), подчеркивающее расщепление психики (мышления, чувств и взаимосвязей с внешним миром) как главную особенность всех клинических форм данного заболевания. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре А): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность.
Эти четыре критерия в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами -алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть А). Многие считают эти все симптомы основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV). Некоторые же придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков (так, если больной на вопрос: Где сидит кот? - отвечает: Под землей, то это может быть обусловлено не нарушением ассоциаций, а тем, что слово кот было ошибочно воспринято или трактовано как крот).
В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил одиннадцать так называемых симптомов первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания. Однако в последующем специфичность этих симптомов была поставлена под сомнение (они встречаются при МДП). В то же, время представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп.
Открытость мыслей - ощущение того, что мысли слышны на расстоянии. Чувство отчуждения - ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.
Чувство воздействия - ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться. Бредовое восприятие - организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.
Слуховые галлюцинации - ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может слышать короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т.д. В 1958 г. К. Конрад подробно описал течение и стадии шизофрении. Трема - Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению.
Апофения - Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам. Апокалипсис - Полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация Эго).
Стадия консолидации и остаточного дефекта. Исследованное им постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но благодаря взглядам Конрада психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжелому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. В настоящее время для дифференциального диагноза между шизофренией и аффективными и экзогенными (например, интоксикационными) психозами учитывают как симптоматику, так и течение заболевания.
На этом основаны, например, критерии DSM-TV. Важно помнить, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания. Диагностика различна при остром состоянии и при ремиссии. Такие факторы, как прием наркотиков, с одной стороны, могут быть причиной психотических приступов, с другой - видоизменять проявления шизофрении.
При диагностике необходимо учитывать, как менялись эмоциональная сфера, поведение, восприятие и мышление; большое значение имеют также социальный статус и культурные особенности (например, принадлежность к оккультным сектам существенно влияет на проявления заболевания). Шизофрения - это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего вышеописанные негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (чаще всего бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (чаще всего слуховым псевд о галлюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия).
Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет. Ведущее нарушение при шизофрении - это расстройство мышления.
Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Типичные расстройства мышления следующие. 1. Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.
2. Неологизмы, новый, собственный язык. 3. Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ). 4. Артистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению. 5. Мутизм.
6. Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто - при хронических формах). 7. Собственная логика. 8. Трудности в обобщении и понимании сходства и различия. 9. Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.
10. Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам. Простая форма шизофрении
Эта форма по клиническим проявлениям, особенно в начале болезни, сходна с вялотекущей шизофренией и некоторыми авторами включается в рамки последней. В современной американской психиатрии, вместе с псевдоневротической и псевдопсихопатической, простая форма вообще изъята из числа шизофренических расстройств и отнесена к расстройствам личности.
Однако простая форма существенно отличается от вялотекущей неуклонной прогредиентностью и худшим прогнозом - нарастанием основных симптомов шизофрении - эмоционального оскудения, безинициативности, бездеятельности, замкнутости-и отгороженности от окружающего, а также формальных нарушений мышления. Данные катамнеза свидетельствуют о том, что даже при интенсивном лечении лишь у '/4 больных наступают продолжительные ремиссии.
В прочих же случаях развивается более или менее выраженный шизофренический дефект или болезнь переходит в другие прогредиентные формы. Более благоприятные катамнезы при простой форме были представлены лишь теми авторами, которые чрезвычайно раздвигали ее границы, включая в нее, например, неврозоподобную и психопатоподобную формы.
Простая форма у подростков развертывается быстрее, чем у взрослых. Нередко ее типичным проявлением в этом возрасте предшествует особый период, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются изменения поведения, как бы контрастные классическим симптомам.
В этом инициальном периоде выступают эмоциональная лабильность, изменчивость настроения и склонность к напряженным занятиям - многими часами сидят над уроками, или целиком отдаются какому-нибудь увлечению, или запоем читают. Однако уже в этот период аффективные реакции становятся немотивированными, а интенсивные занятия скоро оказываются непродуктивными. Затем постепенно или довольно круто происходит перелом. Нарастающее эмоциональное оскудение прежде всего сказывается в охлаждении к семье и близким.
Враждебность может вспыхивать именно к тем членам семьи, к которым ранее были особенно привязаны (у юношей часто к матери). Угасают прежние интересы, забрасывается учеба, теряются прежние приятели. Время проводят в безделье, к сверстникам не тянутся. Появившиеся небрежность и неряшливость в одежде вскоре достигают нечистоплотности - не хотят мыться, отказываются менять белье.
Контакт становится формальным. Мимика утрачивает живость и тонкую выразительность. Голос делается монотонным, лишенным эмоциональных модуляций.
Одним тоном, как бы на одной ноте, говорят и о вещах индифферентных, и о том, что должно было бы волновать и живо задевать. Болезненными переживаниями делятся крайне неохотно. Лишь иногда подтверждают трудность сосредоточиться, ощущение пустоты в голове - провалы в мыслях. Нередко настораживаются при расспросе об идеях отношения или о дисморфоманических переживаниях, но их не высказывают.
В то же время вопросы о других темах бреда (преследования, воздействия и т. п.) оставляют совершенно безучастными. Из галлюцинаторных переживаний иногда удается выявить наличие эпизодических окликов по имени.
Описанные проявления болезни без активного лечения склонны медленно, но неуклонно нарастать, приводя больного к полной инвалидизации. Параноидная шизофрения
Данная форма течения в детском и пубертатном возрасте изучена недостаточно, М. И. Моисеевой (1969) было установлено, что шизофрения с бредовыми проявлениями в детском и подростковом возрасте, так же как и в зрелом возрасте, может характеризоваться непрерывно-прогредиентным течением. В тгом случае начало заболевания обычно постепенное, на первых этапах проявляется усиление эмоциональных расстроитв и аутизма (эмоциональная холодность, ослабление контактов и интересов, усиление психической ригидности). В дошкольном и младшем возрасте (5-9 лет) преобладают идеи отношения, которые выражаются в стопкой подозрительности и недоверчивости, бредовой настроенности, не приобретающей, однако, законченного словесного оформления.
Больные утверждают, что дети к ним плохо относятся, ходят 1урьбой, сговариваются, чтобы побить, ни с кем дружить нельзя, возьмут тетради, KTIHITI и т. п. Нередко уже в дошкольном возрасте возникает бредовая настроенность в отношении родителей, что находит отражение в поведении ребенка. Постепенно усиливаются враждебность, недоверие к близким людям. По мере развития заболевания обнаруживаетсятенденция к расширению бреда, вовлечение в сферу бредовых построений все новых лиц. На последующих этапах заболевания возникают отдельные слуховые галлюцинации, эпизодические рудиментарные психические автоматизмы, еще позже -- рудиментарные слуховые псевдогаллюцинации.
В детском возрасте, так же как и у подростков и взрослых больных, можно выделить два варианта параноидной шизофрении: с преобладанием галлюцинаторных и бредовых расстройств. Следует подчеркнуть, что принадлежность к тому или иному варианту параноидной шизофрении нередко можно определить уже па начальных этапах заболевания, характеризующихся преобладанием бредоподобных фантазий. При бредовом варианте параноидной шизофрении на начальном этапе преобладают бредоподобные фантазии паранойяльного характера в виде особых игр, причудливых интересов познавательного характера.
При галлюцинаторном варианте начальный этап определяется преимущественно образным фантазированием с псевдогаллюцинаторным компонентом. При бредовом варианте параноидной шизофрении заболевание может начаться в очень раннем возрасте (в 2-4 года) и медленно прогрессировать. В этих случаях у детей нередко обнаруживается преждевременное интеллектуальное развитие - к 2 годам они обладают большим запасом слов, в 3-4 года умеют читать. Рано определяются устойчивые односторонние интересы сверхценного характера.
Вначале это проявляется в стремлении задавать особые пытливые, философские вопросы, в особых стереотипных трах со схематизацией предметов игры (специальный подбор посуда!, обуви и т. п.), в утрированной склонности к коллекционированию определенных, стереотипно повторяющихся предметов (мыло, флаконы, замки, монеты). Пытливые, философские вопросы не случайны по содержанию, они носят абстрактно-познавательный характер, связаны с определенной идеей.
От стадии вопросов здорового ребенка они отличаются не свойственным данному возрасту чрезмерным интересом к абстрактному, а также тесной связью с устойчивыми однообразными представлениями. По данным К. А. Новлянской (1937), у больных шизофренией детей надолго задерживается период пытливых вопросов, которые с возрастом принимают характер сверхценных идей. С 2-3 лет отмечается стереотипии в играх, ребёнок может, например, проявлять особый интерес к электрооборудованию. Он подолгу наблюдает за включением и выключением света, однообразно траст с проводами, вилками, розетками, не обращая внимания на игрушки.
В конце дошкольного и младшего школьного возраста эти дети начинают перерисовывать схемы электрической сети, рассматривают учебники физики и электротехники. Одержимость подобными односторонними интересами типична для рудиментарных паранойяльных состояний в дошкольном возрасте.
В более старшем школьном возрасте односторонние интересы все больше напоминают паранойяльные состояния у взрослых больных. Отмечается свойственное паранойяльным состояниям стремление логически разрабатывать изолированную патологическую идею, нарастает склонность к детализации в мышлении.
В младшем школьном возрасте нередко формируются элементы бредоподобной деперсонализации, возникают фантазии перевоплощения больных в образы своих увлечений. Дети воображают себя часовым механизмом, троллейбусом; их поведение соответствует фабуле фантазий. Критика к своему поведению снижается.
При обострении болезни возникают отрывочные идеи преследования, отравления, значительно реже -идеи величия. При усилении прогредиентности болезни развиваются более очерченные бредовые идеи преследования и воздействия. Как и при бредовом варианте параноидной шизофрении у взрослых, расстройства восприятия у детей наблюдаются редко. Лишь у некоторых больных возникают рудиментарные слуховые галлюцинации.
При втором, галлюцинаторном (галлюцинаторно-бредовом), варианте параноидной шизофрении начало заболевания чаще относится к предошколыному возрасту. На начальном этапе ведущее место в клинической картине занимает образное патологическое фантазирование.
С течением болезни по мере нарастания психических автоматизмов фантазии все чаще возникают непроизвольно, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, отрывочные идеи воздействия, овладения, явления деперсонализации, т. с. происходит формирование синдрома Кандинского. Патологические фантазии и симптомы психического автоматизма носят ярко чувственный, образный характер (зрительные пссвдогаллюципации, сиовндпыс переживания, образный бред). Патологическое образное фантазирование очень рано начинает сопровождаться визуализацией представлении, присоединяются псевдогаллтоцннации и рудиментарные идеи воздействия. Характерна определенная последовательность возникновения указанных феноменов.
Так, в начале болезни ведущими в клинической картине являются образные фантазии с визуализацией представлении, в дальнейшем, особенно при обострении болезни в период второго возрастного криза (6-7 лет), возникают сновидные переживания, зрительные псевдогаллюцинации и, наконец, в школьном возрасте - бредовые расстройства. Со временем фабула бредовых идей расширяется, присоединяются бредовые идеи отношения, преследования, бредовая деперсонализация (в голове живут два человека, ребенок как бы видит их). У части больных на более поздней стадии болезни возникают рудиментарные парафренные расстройства.
При этом высказывания больных приобретаю! характер фантастического, бреда величия (я стану богом, царем и т. п.). Эти идеи становятся стойкими, критика исчезает, поведение начинает соответствовать болезненным переживаниям. Формирование фантастической бредовой симптоматики отражает нарастающую степень прогредиентности патологического процесса.
Параноидная шизофрения у подростков также сопровождается выраженными возрастными особенностями клинической картины. Идеи отношения обычно сочетаются с идеями физического уродства, а также идеями преследования, воздействия.
На данном возрастном этапе в ряде случаев можно уже отметить тенденцию к систематизации бреда. Для пубертатного возраста характерно формирование своеобразного бредового мировоззрения, характеризующегося антагонизмом, враждебностью к окружающим (людям верить нельзя, добра не жди..., ребята подведут и т. п.). Часто возникает болезненная антипатия к близким, особенно к матери.
Подростки становятся злобными, грубыми, агрсссивными по отношению к родителям. Нередко они пытаются покинуть родительский дом. Другие становятся более замкнутыми, полностью отходят от коллектива сверстников, избегают люден, не выходят на улицу, завешивают окна. С течением болезни клиническая картина дополняется бредовыми идеями (правления, воздействия.
В. тесной связи с бредом воздействия у больных находятся явления идеаторного и чувственного автоматизма. Возникают ощущения, что мысли идут помимо их воли, появляются наплывы мыслей, больные начинают мысленно отвечать своим мыслям.
Они жалуются, что все их действия, движения перестают зависеть от них, что теперь они как автомат: голова головой, а все действия идут сами по себе.
