Показания и противопоказания
Именно таким целостным, метафорическим подходом и нужно руководствоваться при интерпретации.
Показания и противопоказания
Показания для применения символдрамы
Лучше всего применение методов символдрамы зарекомендовало себя при работе с детскими фобиями. При этом эффективным оказалось постепенное пошаговое деконди-ционирование (снятие условнорефлекторных зависимостей), напоминающее методы поведенческой терапии.
Пример
Случай из практики д-ра Эдды Клессманн [18, с. 32-33].
* П-летняя девочка в течение трех лет страдала мостофобией. На первом сеансе символдрамы был дан мотив луга. Там девочка скоро нашла маленький ручеек.
Сначала психотерапевт попыталась вызвать в образе у девочки мост через ручеек, но это не получилось. Даже такой узкий ручеек девочка перейти не смогла. Ее словно сковало страхом. На следующем сеансе был выбран еще более мелкий ручеек.
Пациентку попросили перейти его вброд. Это удалось без проблем.
На третьем сеансе в том же ручье было уже несколько больших камней, по которым можно было легко перейти на другой берег. На четвертом сеансе психотерапевт попросила пациентку поискать на том же ручье какой-нибудь мостик или дощечку, чтобы перебраться на другой берег. После некоторого сопротивления она, в конце концов, нашла такую дощечку, но она лежала все же под водой и у нее не было никаких перил.
Девочка перешла таким образом по этой дощечке, промочив ноги. На последнем, пятом сеансе удалось найти настоящий мостик с перилами, по которому девочка смогла перейти на другой берег ручья. Через два дня психотерапевту позвонила мама девочки и с облегчением сообщила, что ужасная боязнь мостов, наконец-то, исчезла. Девочка вдруг свободно начала гулять по городу, переходя через многочисленные мосты, словно и не было нескольких лет, когда для нее было немыслимо вступить на мост.
Контрольное обследование, проведенное через год, показало, что в период после психотерапии симптомы мостофобии не повторились ни разу. Символдрама успешно используется при лечении детских навязчивых состояний. Положительный эффект психотерапии связан, среди прочего, с тем, что отколовшийся от сознания, т. е. вытесненный материал возвращается в символической форме в образное сознание.
Тем самым прекращается навязчивое повторение как защитный механизм против вытесненного. Символдрама показана также в случаях нейро- и психовегетативных нарушений средней тяжести, психосоматических расстройств, ночного недержания мочи (энуреза), заикания, нервной анорексии и других нарушений питания, деструкции функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях, в случае обусловленных невротическим развитием личности нарушений адаптационной способности, при замкнутости, закомплексованности, в случае нарушений концентрации внимания и проблем с успеваемостью в учебе.
Противопоказания для применения символдрамы
Явных противопоказаний для применения символдрамы в случае эмоционально обусловленных нарушений поведения детей и подростков нет. Психика ребенка находится еще в постоянном развитии. Поэтому возможные нарушения еще не окончательно закрепились и поддаются коррекции.
Следует, однако, быть осторожным при ярко выраженных приступах страха и тяжелых депрессивных состояниях. Противопоказанием для применения символдрамы в целом является: 1. Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.
2. Острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния. 3. Церебрально-органические синдромы.
Л. Недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии. Как и при работе со взрослыми пациентами, сложности применения символдрамы возникают, если у ребенка наблюдаются яркие шизоидные или ярко выраженные навязчивые особенности личности.
В случае работы с запущенными или делинквентными (с криминальным поведением) детьми вопрос о применении символдрамы должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. В целом можно сказать, что символдрама в данном случае тем более показана, чем сильнее выражены невротические составляющие в структуре личности. Индивидуально должен решаться вопрос о применении символдрамы и в случае заикания.
Как правило, при заикании показано сочетание различных методов психотерапии, например, гипноза и символдрамы. В то же время, определенные формы заикания легко снимаются при помощи символдрамы.
Уже после проведения первого пробного сеанса символдрамы становится видно: усиливается ли заикание или, наоборот, ослабевает. Решая вопрос о показании или противопоказании символдрамы необходимо всякий раз учитывать уровень развития ребенка в настоящий момент.
На определенных фазах развития особенно благоприятно сказывается свойственная символдраме контролируемая регрессия.
В то же время бывают периоды, когда контролируемая регрессия противопоказанна. Принимая решение о начале психотерапии по методу символдрамы, необходимо учитывать динамику внутри семьи ребенка. При этом должны быть соблюдены следующие предварительные условия.
Родители должны быть готовы к продуктивному сотрудничеству с психотерапевтом. В отдельных случаях, особенно в случае работы с более старшими детьми, может быть достаточно, если родители, по меньшей мере, не будут противодействовать психотерапии. Актуальные конфликты внутри семьи, которые собственно и могли вызвать нарушения в поведении и состоянии ребенка, должны быть не столь велики, чтобы свести на нет достигаемые в ходе психотерапии улучшения.
Важно также, чтобы в результате занятий с психотерапевтом за ребенком не закрепился внутри семьи ярлык больного или ненормального. Проведение символдрамы должно основываться на наличии готовности ребенка и его способности к представлению образов. Как показывает опыт, способность ребенка к представлению образов проявляется тем сильнее, чем в большей степени он был способен с самого раннего детства играть с куклами, а также участвовать в ролевых играх.
Наконец, при обсуждении противопоказаний нужно учитывать уровень образования психотерапевта, его умение и опытность. В символдраме психотерапевт также полностью включается во все происходящее.
От его установки и искусства ведения, его клинического и собственного опыта, а также от его чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии.
Возраст
Как показывает опыт, дети до достижения латентного возраста, т. е. до 6-7 лет [8], особенно сильно подвержены воздействию образов и вызываемых ими эмоций. Этот период сравнивают даже с возрастом фантазий или возрастом сказок, в котором неразрывно связаны образное мышление, эмоциональные переживания и телесные ощущения и реакции. Представление ярких образов может быть связано для ребенка в этом возрасте с переживанием сильных страхов, нарушением сна и другими негативными явлениями.
Фантазии могут проявляться настолько сильно, что они могут доминировать даже в состоянии бодрствования, в результате чего даже объективно неопасные вещи могут казаться угрожающими. Кроме того, в этом возрасте еще не достаточно сформировались функции зрелого Я [6, 9], позволяющие справляться с внутренними и внешними конфликтами. По этой причине с детьми до 7 лет занятия по методу символдрамы в целом проводятся довольно редко. Кататимно-имагинативная психотерапия возможна в этом возрасте только тогда, когда психотерапевт может дать ребенку, благодаря подчеркнуто суггестивному ведению, необходимое чувство безопасности и защищенности, компенсируя одновременно еще недостаточно зрелую структурную организацию Я ребенка [6, 9] и его защитных механизмов.
При этом техника психотерапии представляет собой нечто среднее между символдрамой и гипнозом. Со вступлением ребенка в латентный период [8] становится более возможным вызывать конфронтацию между бессознательно возникающими в символдраме образами и представлениями ребенка. По этой причине основная масса детей, в работе с которыми применяется символдрама, принадлежит к возрастной группе от 8 до 12 лет. Это возраст, когда инстинктивные побуждения как бы отходят на задний план, становятся латентными, и вся психическая энергия может быть направлена на развитие Я и механизмов его функционирования.
Вся активность ребенка перемещается теперь на активное достижение определенных умений. Тем самым происходит становление столь важного для последующей жизни нарциссического удовлетворения. Ребенок овладевает окружающим миром.
Все большее значение приобретает принцип реальности. Место сказочных игр постепенно занимают соревновательные игры. Даже ролевые игры все более приобретают характер борьбы.
Фантазия ребенка определяется теперь в значительной мере динамическими действенными представлениями. Все это можно эффективно использовать для проведения символдрамы.
Эффективность метода
Символдрама детей и подростков имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами психотерапии: 1. Символдрама в определенном смысле закрывает пробел между игровой и разговорной психотерапией детей и подростков, компенсируя их недостатки и эффективно используя их преимущества (см. раздел 1.2. Какие трудности возникают в ходе психотерапии детей и подростков?). 2. Символдрама позволяет ребенку разобраться со своими конфликтами и проблемами на символическом уровне.
Тем самым можно обойтись без интеллектуального разбора собственных проблем, к которому ребенок может быть еще не готов. 3. Пожалуй, нет другого метода психотерапии детей и подростков, который столь же оптимально учитывал бы нар-циссические переживания ребенка, огромную важность которых для процесса психотерапии показали последние исследования X. Когуга [16] и О. Кернберга [14].
Дети с психическими нарушениями часто испытывают нарцис-сическое страдание, когда при столь важном для них сравнении их ловкости и умений с достижениями других детей и взрослых они оказываются несостоятельными. В игровой терапии, тоже очень важной в этом возрасте форме психотерапии, терапевт постоянно сталкивается с вопросом: что делать, если ребенок не умеет проигрывать? Либо он должен почти в каждой соревновательной игре сверх всякой меры разочаровывать ребенка его поражением, либо он дает ребенку возможность победить и тем самым испытывает конфликт из-за собственного неестественного, фальшивого поведения. Эта проблема разрешается только в имагинатив-ной психотерапии, в ходе которой ребенок может себе позволить представить на уровне фантазии нарцис-сически обусловленные переживания собственной грандиозности.
4. Благодаря особой пластичности метода символдрамы, с творческим использованием рисования, удается хорошо варьировать его применение, сочетая и дополняя им другие методы психотерапии. Символдрама может использоваться и как основная форма терапии, и в комбинации с другими формами, прежде всего с игровой психотерапией, что позволяет существенно динамизи-ровать терапевтический процесс и сделать важные диагностические выводы о ходе лечения. 5. Символдрама может использоваться как в форме индивидуальной психотерапии, так и в форме психотерапии пар, когда психотерапевт одновременно работает с ребенком и одним из родителей. Хорошо себя зарекомендовала и семейная психотерапия по методу символдрамы.
6. Часто образы ребенка и особенно их отражение в рисунке в значительно большей мере раскрывают глаза родителям на процессы внутреннего развития и специфические проблемы их ребенка, чем другие формы беседы и убеждения. Статистическое исследование, проведенное детским врачом и. психотерапевтом по методу символдрамы Хайн-цем Шэфером в 1984 - 1988 годах, охватило 100 детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет с различными невротическими нарушениями. Ежегодно контролировалось лечение 20 пациентов.
Максимальная длительность психотерапии [20, с. 28] составляла 20 сеансов. Возрастное распределение пациентов представлено в Таблице III
Таблица III: Возрастное распределение пациентов [20, с. 28]
| Возраст в годах | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Количество пациентов | 12 | 17 | 22 | 10 | 17 | 12 | 5 | 2 |
Средний возраст составил 10;6 лет, примерно 60% было от 9 до 12 лет. Соотношение мальчиков и девочек составило 70% к 30%. В 1989 году, т. е. спустя 3-4 года после проведения исследования, был проведен контрольный опрос детей и их родителей об успешности психотерапии, который подтвердил высокую эффективность символдрамы. Из 100 пациентов 96 освободились от своих симптомов, 4 пациента прервали психотерапию, из них у 3 наблюдалось частичное улучшение.
На Таблице IV [20, с. 28] представлена оценка родителями результатов лечения. Таблица IV: Катамнестическая оценка родителями результатов психотерапии [20, с. 28]
| Общее количество | явные улучшения | частичные улучшения | Нет улучшений | ухудшение | прервали |
| 100 | 74 | 13 | 11 | 1 | 4 |
Пациенты с разнообразными психическими нарушениями были разделены на 9 нозологических групп (см. Таблицу V).
Таблица V: Результаты психотерапии при различных заболеваниях [20, с. 29]
| группа симптомов | кол-во пациентов | явные улучшения | частич. улучшения | нет улучшений | ухудшение | Прервали |
| нарушения сна | 8 | 8 | - | - | - | - |
| эмоциональные нарушения | 20 | 17 | 3 | - | - | - |
| нарушения школьной успеваемости и утомляемость | 34 | 28 | 4 | - | - | 2 |
| психосоматические нарушения | 16 | 14 | 1 | 1 | - | - |
| психомоторные нарушения | 5 | 3 | 1 | - | 1 | - |
| нарушения общения | 3 | 2 | - | 1 | - | - |
| энурез | 8 | 3 | 1 | 4 | - | - |
| заикание | 3 | - | 1 | 2 | - | - |
| асоциальное поведение | 3 | - | - | 1 | - | 2 |
| ВСЕГО | 100 | 75 | 11 | 9 | 1 | 4 |
В результате проведения символдрамы все 8 детей с невротическими нарушениями засыпания полностью избавились от своих симптомов. Высокоэффективными оказались результаты психотерапии и в случае невротических нарушений школьной успеваемости и утомляемости, при психосоматических расстройствах (за исключением энуреза) и в случае чисто эмоциональных нарушений. Наименее эффективными оказались результаты лечения заикания и коррекции асоциального поведения.
У половины детей с энурезом после прохождения психотерапии наблюдалось определенное улучшение их состояния, у других детей вновь возобновилось ночное недержание мочи. Ухудшилась симптоматика у одного мальчика, страдающего нервным тиком, после того, как спустя год после окончания психотерапии, в возрасте 10 лет, с ним произошел несчастный случай. Обобщая, можно сказать, что, по данным проведенного исследования, эффективность Кататимно-имагинативной психотерапии детей и подростков составляет около 85%. В случае энуреза позднее потребовалось проведение дополнительной гипнотической терапии.
При заикании вопрос о целесообразности символдрамы проблематичен. Для детей со склонностью к асоциальному поведению символдрама в изолированном виде противопоказанна. Исследование X. Шэфера выявило еще одну статистическую закономерность. В ходе Кататимно-имагинативной психотерапии с детьми и подростками между примерно 8 и 15 сеансом наблюдается сопротивление против психотерапии, а между 14 и 16 сеансами нередко происходят какие-то неприятные случаи или легкие соматические заболевания (не считая опоздания и пропуски сеансов психотерапии, в 3-4% случаев происходили ожоги, растяжение связок, появлялись ссадины на лице, был выбит зуб).
Данный феномен можно объяснить сильными тенденциями зависимости ребенка от родителей, которые стремятся помешать процессам психологического отделения и становления самостоятельности ребенка, которым способствует психотерапия. На это следует обратить особое внимание и провести соответствующие беседы с родителями, объясняя им происходящие с ребенком процессы.
Вместо заключения
Луг зеленый Метод символдрамы на русской почве** Вспомни, вспомни луг зеленый -Радость песен, радость плясок. В. Брюсов При заимствовании терапевтических методов становится актуальным вопрос его адаптации или лучше сказать адаптивности.
Излишне заострять внимание на различиях между немецкой и русской ментальностью, или подчеркивать сходства близость обоих культур. К этой теме множество раз обращались классики русской литературы. Адаптивность метода символдрамы, известного еще под названием Кататимно-имагинативная психотерапия, можно рассматривать с позиции формы, как бы отвечая на вопрос как?. Этому вопросу посвящен ряд публикаций Я.Л.
Обухова. При знакомстве с основными правилами методики обращает внимание их довольно жесткая регламентация. Детально расписываются действия психотерапевта, вплоть до реплик, интонаций и хронометрии. Для психотерапевта постсоветской эпохи, который привык к довольно смелым экспериментам, если не своим, то, по крайней мере, своих коллег, излишняя рамочность метода может показаться ограничивающей.
Как следствие может возникать соблазн в излишне смелых и преждевременных интерпретациях индивидуального содержания представляемых образов, которые сводят практически на нет экологичность метода. Хорошо известен факт. что часто в ситуациях, когда роль протагониста выполняет психолог или психиатр, образы последних носят гротескный характер, не соответствующий действительной напряженности актуальной ситуации.
Вследствие этого возникает определенная толерантность к интерпретациям коллег, что в свою очередь снижает порог ответственности при толковании символики образов и рисунков пациента в терапевтической ситуации. Символдраматический подход отличается от классического психоаналитического тем, что при символдраме терапевт обращается посредством того, что К.Г. Юнг называл фантазирующим мышлением, к структурам психики оперирующими образами, эмоциями, символами.
С позиций представлений о межполушарной асимметрии, это, прежде всего, структуры правого, аналогового полушария, деятельность которого не связана прямо с представлениями о времени и пространстве. Косвенным подтверждением это служат обычные ошибки в субъективном восприятии времени при завершении сеанса, а также условное отношение к воображаемым перемещениям в образе.
Во время сеанса мы предлагаем протагонисту облекать представляемые им образы в слова, что стимулирует активизацию межполушарных взаимодействий и является, по сути, трансцендентной функцией. Благодаря метафоричности выражения в образах внутренних конфликтов в символдраме обычно смягчаются сопротивления со стороны Я, связанные с принципом реальности, и являющиеся в большей степени логическими, вербальными. Исходя из вышеизложенного, логичным представляется вывод о необходимости крайне сдержанно относится ко всякого рода толкованиям символики образов и рисунков в контексте психотерапии.
Адаптивность метода также имеет и содержательную сторону. Наглядным свидетельством глубокой внутренней связи ландшафтных мотивов являются терапевтические ситуации, в которых пациент, во время представления образа самостоятельно от луга переходит к ручью, а затем к горе при максимально мягком и ненавязчивом ведении его психотерапевтом.
Предложение представить именно эти образы воспринимается пациентами очень естественно.
Характерным для мотивов луга и ручья является то что даже в случаях, когда в их символике обозначаются достаточно актуальные внутренние конфликты, субъективное восприятие и чувства в итоге определяются пациентом как положительные, придающие энергию и жизненную силу. Для идеолога русского символизма Андрея Белого образ луга зеленого являл собой символ России, ее новых времен. В статье Луг зеленый из одноименной книги, Андрей Белый пишет: И дышит луг зеленый. И тонкие злаки, волнуясь, танцуют с цветами.
И над лугом встает луна. И аромат белых фиалок просится в сердце. И вспоминается тысячелетняя жизнь зеленого луга.
И забытая, мировая правда - всколыхнулась, встала, в упор уставилась с горизонта, как эта большая луна. Д.Г. Залесский врач-психотерапевт
