Нейропсихологические синдромы при поражении височных отделов мозга.
Особенно страдает выполнение последней пробы в отсутствие зрительной афферентации, когда больному предлагается перенести установленное обследующим положение пальцев с одной руки на другую. Такие расстройства праксиса, как правило, наблюдаются при поражении левого полушария и проявляются на обеих руках, что соответствует утвердившемуся в неврологии представлению о ведущей роли левого полушария в организации праксиса.
При правосторонних очагах расстройства наблюдаются только в левой руке.
Кинестетическая апраксия обнаруживается и в других психических функциях, имеющих в своей структуре моторное звено. К ним относятся письмо и речь. А.Р. Лурией выделена специфическая форма афазии афферентная моторная афазия обусловленная трудностями дифференцировки при произношении и восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции (б - м; н - д), и слов, произношение которых требует тонких дифференцировок в артикуляторной моторике.
К последним относятся слова и выражения, содержащие как сочетания нескольких согласных звуков (тпру, стропила, кораблекрушение), так и их неоднократное повторение в структуре высказывания (сыворотка из-под простокваши, из-под топота копыт пыль по полю летит).
б) Синдром нарушения пространственных синтезов.
Синдром поражения нижнетеменной подобласти в сочетании отдельных симптомов нарушения психических функций известен в традиционной классической неврологии как синдром ТРО. Многими клиницистами и исследователями в нем выделялись такие составляющие, как нарушения ориентировки в пространстве, дефекты пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия), аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия, речевые расстройства (семантическая афазия, амнестическая афазия), нарушение логических операций и других интеллектуальных процессов.
А.Р. Лурия, используя метод синдромного анализа, требующий выделения синдромообразующего радикала, и опираясь, во-первых, на клиническую картину поражения зоны ТРО и, во-вторых, на ее структурно-функциональные характеристики, выстроил данный синдром в логическом единстве всех многообразных феноменов нарушения различных психических процессов.
Зона ТРО обеспечивает фактор наглядного пространственного и квазипространственного анализа и синтеза, необходимый для наиболее комплексного и полного отражения внешнего мира. Разработав концепцию пространственного восприятия, основанного на совместной работе слухового, зрительного, кинестетического и вестибуляторного анализаторов, и обобщив данные, полученные другими исследователями, о формировании пространственной ориентировки в онтогенезе, А.Р.
Лурия указывает на то, что наиболее отчетливые формы нарушения пространственной ориентировки возникают в тех случаях, когда поражаются зоны коры головного мозга, обеспечивающие совместную работу всех анализаторов.
Различая наглядный и квазипространственный анализ и синтез, А.Р. Лурия имел в виду, с одной стороны, отражение субъектом собственно пространственных характеристик внешнего мира (наглядное пространство), с другой - словесное обозначение пространственных координат (сверху-снизу, справа-слева, спереди-сзади, над-под), а также (и в особенности) логические отношения, требующие для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве).
К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.
Важно при этом, что квазипространственные конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входящих в них элементов в некотором условном пространстве.
К числу функций, включающих в себя квазипространственные составляющие, относятся операции с числами и интеллектуальные процессы. Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и вектора производимой операции (сложение-вычитание; умножение-деление).
Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше-меньше на столько-то, во столько раз и т.д.).
Современные представления о семантической организации речи также позволяют говорить о квазипространственном радикале, обусловливающем взаимосвязь и взаиморасположение слов и понятий в лексической системе языка - в виде сети значений, семантических схем или полей. В связи с этим актуализация понятий из индивидуальной памяти предполагает обращение к определенному месту в пространственно организованной системе их хранения.
Все вышеизложенное позволяет понять, почему при поражении зоны ТРО возникает сложный синдром нарушений, затрагивающих самые различные психические процессы, объединенные, однако, тем, что в каждом из них присутствует фактор операции с пространственными характеристиками информации, реальными или условными.
При поражении зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки в объективном пространстве. Больные забывают знакомые маршруты движения, не могут правильно ориентироваться в собственной квартире, не могут найти свою палату в помещении больницы.
В специальных заданиях отчетливо выступают трудности при рисовании плана больничной палаты, при рисовании (или опознании) географической карты, при восприятии или расстановке стрелок на слепых часах. Отчетливые дефекты могут возникать при актуализации из памяти представлений в случаях выполнения рисунка (куб, стол, домик, человек), в том числе и при срисовывании с образца.
При выполнении движений, включающих пространственный компонент (пробы Хэда), больные путают левую и правую руки, а также левую и правую половину тела; не могут воспроизвести положение тыльной стороны руки или ладони в заданной плоскости.
В специальных графических пробах, требующих мысленного переворачивания фигуры при срисовывании, обнаруживаются отчетливые трудности в стыковке ее элементов, в их простой ориентировке. Аналогичные затруднения возникают при выкладывании фигуры из палочек, при складывании кубиков Кооса или куба Линка (конструктивная апраксия).
Нарушается письмо под диктовку или списывание букв в связи с нарушением актуализации пространственно ориентированных элементов буквы, трудности дифференцировки воспринимаемых букв в правильном или зеркальном изображении.
Счетные операции страдают в звене понимания смысла числа из-за дефектов, связанных с распадом его разрядного строения. Задание написать число выполняется зеркально (17 71), либо с пропуском разрядов (1004 1000 и 4). При сохранном понимании числа дефект счета может наблюдаться при выполнении действий с числами, где у больных возникают трудности при переходе через десяток. Так, вычитая 31-7 и получив результат 30-7=23, больной не знает, куда именно следует отложить оставшуюся единицу, вправо или влево.
Так, симптом акалькулии получил свою психологическую квалификацию в связи с поражением зоны ТРО.
В этом же синдроме, как правило, присутствуют речевые расстройства, обозначаемые как семантическая афазия и амнестическая афазия.
Семантическая афазия речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой деятельности, т.е. в понимании обращенной к больному речи. При этом нарушено понимание либо речевых конструкций, описывающих реальные пространственные отношения (нарисуйте треугольник справа, слева, над, под от крестика), либо логико-грамматических структур, требующих оценки пространственных соотношений между объектами.
Амнестическая афазия речевое расстройство, заключающееся в нарушении номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Нарушения называния могут проявляться в удлинении латенции, в замене номинации определением функции предмета или показом его назначения, в парафазиях, свидетельствующих о поиске слова в системе связанных с ним значений или сходных по грамматическому оформлению слов.
Так, больной, описанный А.Р. Лурия, на вопрос где вы находитесь?, отвечал: ...в этой... как ее... в школе, нет... в ...милиции, ...нет ... в этой ...
Красный крест..., в больнице. Следует отметить, что обычно в этих случаях больному очень быстро и легко помогает подсказка.
Естественно, нарушение номинативной функции речи не может не отражаться в спонтанной речи больных. Однако сохранность критичности больного, понимание им своей несостоятельности позволяет ему находить обходные пути при построении высказывания, избегая сложных или трудных для него речевых построений.
К сказанному о синдроме ТРО осталось добавить признаки, дающие основания дифференцировать левосторонние или правосторонние поражения, а также - их медиальную или латеральную локализацию.
Зрительно-пространственный гнозис страдает при поражении зоны ТРО и левого, и правого полушария мозга. Однако при дисфункции правого полушария обнаруживается нарушение восприятия реального пространства. В заданиях на рисование схемы, соответствующей географической карте, это проявляется при воспроизведении наглядной ситуации расположения пунктов (Москва-Ленинград, Черное и Каспийское моря).
Поражение левого полушария приводит к нарушению пространственных кодов, сформировавшихся в процессе обучения и опирающихся на речевые (символические) средства. При этом в географической карте нарушения обнаруживаются в расстановке больным системы координат.
В зрительно-конструктивной деятельности также наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения.
Кроме того, существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения).
В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части и лишь затем доводя до целого. При левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полушария характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных - к рисованию схематических изображений.
Оценивая динамические особенности деятельности в задачах на рисование, необходимо обратить внимание на такие признаки как замедленность выполнения, штриховой характер линий, расположение рисунка на правой половине листа больными с очаговыми поражениями задних отделов правого полушария.
Выше говорилось о том, что независимо от стороны поражения зоны ТРО в рисунке можно видеть пространственные ошибки. Однако различен не только их характер (топологические или проекционные).
При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, прикладываются к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого.
Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.
Наконец, нарушения зрительно-конструктивной деятельности, обусловленные правополушарной локализацией патологического процесса, наиболее отчетливо и выпукло проявляются при медиальном расположении очага, где они составляют центральную, преобладающую группу симптомов в общем синдроме, выходя в нем на первый план. При латерально расположенных очагах в правом полушарии нарушения зрительно-конструктивной деятельности присутствуют среди других симптомов, наряду с ними.
Это состояние в значительно меньшей степени проявляется при поражении зоны ТРО в левом полушарии мозга.
Счетные операции также по-разному страдают при различной латерализации патологического процесса. Подлинная акалькулия, обусловленная нарушением разрядности в строении чисел и при операциях с ними, имеет место в основном при поражении левого полушария. Правополушарная патология приводит к ошибкам в автоматизированном счете (таблица умножения) или к ошибкам в наиболее автоматизированных его звеньях (в пределах десятка при правильном переходе через десяток). Например, при вычитании от 100 по 7: 93, 86, 79, 71, 64, 57, 52 и т.д.
Более выпукло в целом синдроме поражения зоны ТРО правого полушария эти нарушения представлены (как и зрительно-конструктивные) при медиальном расположении патологического процесса.
Нарушения речи и связанных с ней процессов (письмо, чтение) возникают преимущественно при левополушарной мозговой недостаточности. Здесь можно видеть обе названные выше формы афазии, аграфию и алексию.
Однако и поражение субдоминантного полушария может приводить к возникновению целого ряда речевых симптомов. к которым относятся: трудности понимания вербально представленных наглядно-пространственных отношений типа над-под, справа-слева. Кроме того, при правополушарных очагах имеют место пропуски и замены ударных гласных в словах.
Пространственная организация движений нарушается преимущественно при левосторонней локализации патологического процесса и не зависит от того, какой рукой выполняется заданное движение.
Таким образом, состояние психических функций при поражении всей теменной системы мозга характеризуется нарушением праксиса. тактильного гнозиса, соматогнозиса, оптико-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной деятельности, речи и связанных с ней процессов, счета на различных уровнях реализации этих функций. В основе этих дефектов лежит нарушение двух факторов: соматосенсорного и пространственного (и квазипространственного) анализа и синтеза. Вместе с тем нельзя исключить, что теменные отделы мозга обеспечивают и другие факторы в структуре психической деятельности, связанные с более высоким уровнем интеграции и обеспечивающие синтез синтезов.
В пользу такого предположения свидетельствуют не только массивность теменного синдрома по симптомокомплексу, широкий спектр нарушенных функций, но и распад таких высокоинтегрированных уровней психического отражения как целостность восприятия (схема тела, зрительно-конструктивная деятельность), наглядно-действенное мышление и, как показывают исследования последних лет, индивидуальная память на прошлое, организация индивидуального опыта и активное обращение к нему. Данное предположение находит подтверждение в нейропсихологическом изучении нарушения психических функций при болезни Альцгеймера, где атрофический процесс, затрагивающий преимущественно теменные структуры, вызывает глубокие мнестико-интеллектуальные расстройства.
Нейропсихологические синдромы при поражении височных отделов мозга.
Височные отделы мозга, представляя собой систему, относящуюся к слуховому анализатору, характеризуются так же, как и другие модально-специфические структуры, наличием первичных и вторичных зон. Вместе с тем строение и функции височных отделов мозга являются достаточно сложными, они включают в себя так называемые внеядерные зоны и обеспечивают не только собственно слуховой анализ и синтез, но и другие формы психического отражения.
Следует отметить также, что медиальная поверхность височных долей мозга является частью лимбической системы, участвующей в регуляции сферы потребностей и эмоциональных процессов. включенной в процессы памяти и обеспечивающей активационные компоненты работы мозга. Специальное место в структуре и функции височных отделов занимают участки, прилегающие к конвекситальным теменно-затылочным областям.
Сложность строения и функции височных систем определяется и многообразием их связей с другими отделами коры и подкорковыми образованиями.
Все вышеизложенное обусловливает разнообразие симптомов нарушения высших психических функций при поражении различных отделов височной области и касающихся не только акустико-перцептивных функций. В настоящее время есть все основания для выделения следующих синдромов поражения височных структур: латеральных, медиальных и базальных в аспекте межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.
а) Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височной области.
Оценивая функцию вторичных отделов височной коры, А.Р. Лурия констатирует, что они играют решающую роль в дифференциации как комплексов одновременно предъявляемых слуховых раздражителей, так и последовательных серий звуковысотных отношений или ритмических звуковых структур (А.Р. Лурия, 1973.
С. 150).
При поражении вторичных отделов височной области формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах.
Речевая акустическая агнозия хорошо описана в целом ряде фундаментальных работ как сенсорная афазия, а основе которой лежит нарушение фонематического слуха фактора, обеспечивающего дифференцированный анализ смыслоразличительных звуков речи. Степень выраженности нарушения различения звуков речи может быть максимальной (нарушена дифференциация всех речевых звуков), средней (нарушено различение близких фонем) и минимальной (при сохранности анализа фонем дефектно восприятие пар слов, различающихся только по одному фонематическому признаку, а также слов, редко употребляемых или сложных по звуковому составу).
Несмотря на то, что центральным симптомом является нарушение понимания речи, воспринимаемой на слух, речевой дефицит имеет системный характер и обнаруживается не только в импрессивной, но и в экспрессивной речи больного, которая в наиболее выраженных вариантах синдрома имеет характер словесной окрошки. Речь таких больных представляет набор слогов, а также отдельных речевых конструкций типа вводных слов, междометий и эмоциональных восклицаний.
Важно отметить, что при этом выразительные составляющие речи (интонация, жесты, мимика, направленность на диалог) могут оставаться сохранными.
В более мягких случаях дисфункции вторичных отделов височной области нарушение понимания проявляется в феномене отчуждения смысла слова при правильном воспроизведении его звуковой оболочки, а в экспрессивной речи при этом имеют место трудности подбора слов при построении высказывания, нарушение номинативной функции речи. В пробах на называние зрительно предъявляемых объектов больные испытывает затруднения в актуализации наименования предмета, которые характеризуются либо удлинением латентного периода при подборе нужного наименования, либо литеральными парафазиями, т.е. заменой слова-наименования другим, сходным с искомым по звучанию.
Ранее уже говорилось о нарушении номинативной функции речи при амнестической афазии в синдроме поражения зоны ТРО. Приемом, который позволяет дифференцировать трудности называния при амнестической и сенсорной афазиях, является подсказка пациенту путем произнесения обследующим начальных звуков слова. О том, что нарушение номинации в структуре височного синдрома связано с поиском именно звукового образа слова, свидетельствует необходимость очень глубокой подсказки, нередко захватывающей весь звуковой ряд в данном слове, кроме окончания.
И даже такая глубокая подсказка не всегда помогает больному, провоцируя его на парафазии или аграмматизмы. В отличие от этого при амнестической афазии подсказка помогает сходу.
Сказывается так называемый вербальный дефицит и на процессах дискурсивного мышления в связи с трудностями понимания и осмысливания словесного материала. Нарушается процесс понимания при чтении.
Особенно сильно может нарушаться письмо под диктовку в связи с дефектом анализа звукового состава слов.
Как уже говорилось выше, сенсорно-речевой дефект является, по данным большинства авторов, строго латерализованным в отношении левого полушария мозга. Однако в последнее время появляются данные о том, что и правое полушарие вносит свой вклад в процесс восприятия речевых стимулов, но не на уровне анализа лингвистических характеристик звуков речи, а на уровне собственно акустических фонетических признаков (Ю.В.
Микадзе, Б.С. Котик, 1962, В кн.
А.Р. Лурия и современная нейропсихология).
Правосторонние очаги поражения вторичных отделов височной области характеризуются дефектами акустического анализа и синтеза в неречевой сфере. К ним относятся нарушение идентификации бытовых шумов, нарушение восприятия и воспроизведения мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия), нарушение в идентификации голосов по поду, возрасту, знакомости и т.п.
К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу. Как известно, для оценки состояния этой функции применяется так называемая проба на слухомоторные координации. Представляется не случайным именно такое обозначение А.Р.
Лурией данной пробы, где гностическое и моторное звено находятся в неразрывной связи и единстве. Моторный компонент присутствует не только на этапе собственно исполнения, но и включен в процесс восприятия (Корсакова, Московичюте, 1965), так же как и на этапе воспроизведения ритмов необходимо участие акустического звена (извлечение из памяти стимульного ряда и слуховой контроль, направленный на адекватную актуализацию заданной ритмической структуры).
Мы специально уделяем здесь место слухомоторным координациям, поскольку в последнее время в практике нейропсихологии они стали называться пробой на ритмы с акцентом именно на акустико-гностическую составляющую в данной деятельности. Необходимо подчеркнуть, что так называемый акустический анализ ритмов, деятельность гораздо более сложная не только из-за глубокой связи с моторной системой, но и с более широким и сложным комплексом ритмических и колебательных процессов в организме и нервной системе, регулируемом, в том числе и более древними в филогенетическом аспекте подкорковыми структурами мозга.
Очевидно, поэтому нарушения выполнения этой пробы достаточно вариабельны при различной локализации патологического процесса, и полная нейропсихологическая квалификация этих нарушений еще ждет своего систематического изучения.
Прежде чем переходить к анализу нарушений воспроизведения ритмических структур, обозначим, что оценке подлежат следующие характеристики: объем количественной структуры ритмической серии (сколько ударов в ритмическом цикле), сложность структуры (простые пачки ударов, акцентированные ритмы, сдвоенные ритмические циклы и т.д.) и воспроизведение по образцу и по инструкции. Важно также, что восприятие ритмической серии всегда есть восприятие целостной структуры, независимо от сложности или простоты ее внутренней организации.
При поражении левой височной области прежде всего страдает акустический анализ и синтез внутренней структуры ритма; поэтому, чем более сложная (акцентированная, сдвоенная) серия подлежит запоминанию и воспроизведению, тем больше вероятность ошибок в ее выполнении, причем не только в выполнении по образцу, но и по инструкции. Оценка объема ритмического цикла при этом ограждает негрубо, хотя и может характеризоваться нестабильностью.
