Романовский В. - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии
Всегда звучало банальностью, что лечение больного начинается с установления диагноза. Еще Гиппократ говорил, что "Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует". Однако мы видим, что сегодня проблемы диагностики практически не обсуждаются, а проблемы фармакотерапии, например, обсуждаются намного чаще, чем психопатологические, из-за чего у нас невольно складывается впечатление, что основные клинические, диагностические проблемы уже решены, а главное, что стоит на повестке дня это проблемы прикладные, т.е. проблемы терапии, лечения.
Вместе с тем, замечено, что если в сложные периоды развития любой науки методологические проблемы актуализировались, то их решение всегда обеспечивало положительные сдвиги в общей ситуации.
В повседневной клинической работе практические врачи чаще всего озабочены приобретением новых знаний, расширению своей эрудиции, поиску информации о новых исследованиях, препаратах. Знания это абсолютная ценность, и это доказывать никому не нужно. Однако известно так же и то, что врачи, обладающие большими знаниями, не всегда лучше других разбираются в больном, ставят диагноз.
На каком то этапе любой врач начинает понимать, что просто неограниченное накопление знаний - бесперспективно, это загромождает мышление, лишая его ясности и четкой определенности. Замечено, что у хороших диагностов знания лучше организованы, приведены в систему, которая облегчает работу с клиническим материалом. Каждый специалист, понимает он это или нет, свои знания как-то в себе упорядочивает. Видимо это происходит рефлекторно и бессознательно, потому что такова одна из основных потребностей, способностей нашей психики: организовывать и упорядочивать свой багаж знаний.
Сознательная систематика и упорядочивание знаний процесс намного более сложный, чем их накопление.
Но и этого квалифицированному специалисту бывает недостаточно. Ему еще нужен метод установления диагноза, который позволяет более эффективно пользоваться даже упорядоченными теоретическими знаниями, применять их у постели больного, т.е. узнавать их на конкретном клиническом материале, и благодаря правильно организованному клиническому мышлению быстро и точно ставить диагноз.
В психиатрии, как нигде, впрочем, ярко представлены в чем-то полярные подходы к нашей повседневной работе. Одни специалисты настаивают на твердой и жесткой методологии, другие считают нашу профессию чисто творческой.
Вряд ли хирурги, терапевты или патологоанатомы будут говорить о том, что их ремесло есть в чистом виде искусство. Такое отношение к своей работе чаще можно услышать у нас, в психиатрии, а еще чаще в психотерапии.
У нас много врачей, которые уверены, что их дело это сплошное искусство. А искусству противны всякие методики.
Здесь творец все время выходит за рамки канонов, импровизирует. Всякие методики убийственны для такого подхода. Это есть, конечно, абсолютизация одной очень приятной и важной стороны нашей деятельности, потому что действительно в психиатрии врач может творить, особенно в области психотерапии, здесь это проявляется особенно ярко. Но все равно, никто не избавлен от необходимости методически упорядочивать свои знания.
Метод экономит силы и делает работу более упорядоченной и прогнозируемой, и, вместе с тем, создает необходимую платформу для творчества. Дисциплина без творчества напрасна, творчество без дисциплины опасно - когда-то сказал Конфуций.
Согласно наиболее распространенному определению, диагностика это сбор клинического материала, его обработка, - т.е. изучение, анализ симптоматики и соотнесение ее с действующей классификацией. Говоря несколько другим языком - диагноз это квалификация изучаемого состояния пациента в категориях классификационной схемы.
На этом определении сходится большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой. Таким образом, диагноз глубоко и тесно сопряжен с понятием классификации и без хотя бы беглого анализа этого важнейшего термина, а точнее сказать явления в науке, нам, к сожалению, не обойтись. Поэтому мы с вами поразмышляем на эту тему, попытаемся составить себе более ясное представление об этом предмете.
Для этого нам необходим экскурс в науковедение, которое занимается общими проблемами всех наук, в том числе и проблемой классификации.
Проблема классификации психических заболеваний
Исторический аспект.
Не существует науки, в которой в той или в иной мере, в тот или иной период её развития не вставала бы проблема классификации. Эта проблема уходит своими корнями в глубокое прошлое, потому что классифицирование началось одновременно с началом познания мира человеком.
В этой части сообщения для большей обоснованности позволю себе привести несколько цитат.
Систематика почти так же стара, как и само человечество. Представители самых примитивных племен превосходно знают природу и имеют особые названия для деревьев, цветов, птиц, рыб и т.д.
Нередко номенклатура таких племен носит ясно выраженный биноминальный характер, т.е. название объекта состоит из родового и видового имени - писал историк науки Н.Майер (1956 г.).
Сумма знаний, которыми когда- либо обладали и обладают люди, всегда имеет более или менее развитую классификационную структуру. Классифицирование знаний всегда было способом организации социальной памяти.
Дж.С.Миль (1914г) утверждал, что: Классифицирование вещей неотделимо от акта называния или придания вещам общих имен. Всякое называние, обозначающее какое либо свойство, этим самым разделяет вещи на два класса: обладающие этим свойством и не обладающие им.
Еще раньше, в 1883 году, аналогичные мысли высказывал известный русский историк науки А.А.Зверев. Он говорил, что: Как бы пассивно не относились люди к окружающим явлениям, сама мысль, помимо нашей воли, будет сближать друг с другом сходные предметы и отделять друг от друга различные, сопровождая этот естественный процесс образованием родовых понятий.
Другими словами, сама мысль независимо от наших намерений будет размещать наблюдаемые предметы по группам на основании их взаимного сходства и различия. Т.о. стремление к размещению явлений или их классификация есть естественная тенденция ума, бороться с которой было бы бесполезно, а игнорировать было бы опасно.
Впервые в истории европейской культуры проблема классификации осознается и ставится в древнегреческой философии. Категории род и вид впервые употребляется Сократом. Введение таких терминов свидетельствовало о появлении первых признаков логического и научного метода.
Оно показывало, что люди начали анализировать процесс своего мышления.
Платон впервые в отчетливой форме сформулировал правила деления понятий. Это высочайшее достижение человеческой мысли и отныне этот вид мыслительного процесса может проходить под контролем сознания, по определенным правилам.
Кто хочет дать правильное деление, тот не должен вносить в вещи произвольные различия, но должен отыскивать различия в самих вещах - писал Платон в своих Диалогах. Правила, предложенные им, были достаточно просты:
1. Делить понятие по действительным, существенным, качественным различиям. 2. Не пропускать промежуточных степеней.
Конечная задача состоит в том, чтобы посредством логического деления видов и подвидов отыскать весь объем родового понятия и создать систему понятий.
У Аристотеля проблема классификации подвергается дальнейшей детальной разработке. Категории род и вид употребляются им уже для обозначения материальных объектов, а не элементов логического деления понятий.
Можно сказать определенно, что дальнейшее развитие науки в отношении понятия классификации в большой степени являлось осознанием, усвоением и в меньшей степени развитием идей Платона и Аристотеля. О незатухающей остроте классификационной проблемы ясно свидетельствует то, что многие ученые в настоящее время отмечают развитие нового направления в естествознании, которое получило название классификационного движения. Суть его определяется в осознании определяющей роли классификации для качества научных исследований, в критическом анализе существующих классификаций, способам их построения и осознанием острой необходимости общего для всего естествознания подхода к проблеме классификации.
Эта проблема важна еще и потому, что в наше время количество всевозможных сведений о природе и обществе столь велико и нарастает столь быстро, что повышение эффективности поисковых информационных систем становится важнейшей задачей человечества.
Эпистемологический аспект.
В современном науковедении термин классификация употребляется в трех смыслах:
1. Как процесс построения систематики, разбиения множества на подмножества в ходе изучения объектов природы.
2. Как продукт систематики, который фиксирует систему отношений между объектами. Этот результат может быть представлен в виде структурной схемы, решетки, таблицы, или в любой другой графической форме.
3. Как процесс соотнесения исследуемого образца с классификационной схемой и нахождения родственного ему блока, разряда или таксона.
Первый аспект - гносеологический и как наиболее важный подвергался анализу и изучению очень многими крупными учеными. Классификации в этом аспекте в науковедении приписывают несколько функций:
1. Выполнять роль первого приема, с которым ученый должен подходить к систематической работе. На этом этапе классификация служит способом первичной организации материала, ориентировочной его разбивкой с целью сделать его обозримым и доступным для дальнейшего изучения.
Классификация в этом аспекте является базой для дальнейшей работы и замечено, что удачные первичные классификации ложатся в основу итоговой. На дальнейших этапах углубленного изучения объектов на классификацию возлагаются более серьезные задачи.
2. Открытие законов природы. "Цель классификации является открытие законов природы" - писал логик и философ О.Джевонс в 1881 году. Дальнейшие исследования в науковедении показали, что исследователи могут открывать законы как в процессе создания классификации (Например, таблица Менделеева Д.И.), так и в ходе использования сложившейся классификации.
3. Классификация может играть важную роль в построении теории. Иногда классификацию в этом аспекте рассматривают даже как способ выражения теории, ее наглядную форму.
Классификацию, отражающую динамику развития явлений, иногда называют генетической. Примером такой классификации является кристаллографическая классификация Е.С.Федорова, классификация элементарных частиц в теоретической физике.
Давно замечено, что между уровнем развития теории, достигнутым наукой, и состоянием ее классификации существует самая тесная связь. Содержание классификации, положенные в ее основание принципы являются прямым следствием тех теоретических представлений, на базе которых и строится классификация.
А.М.Бутлеров писал, что: Развитие теории в химии и совершенствование классификации всегда шли рука об руку, и каждая теория вносила в классификацию свой оттенок.
Из истории науки известно, что естественные науки до 18 века занимались главным образом классифицированием и в тех науках, в которых были достигнуты существенные успехи в построении теории роль классификации отступала на задний план. Примерами могут служить физика, химия, математика.
Науки о живом: биология, психология и психиатрия еще далеки от создания теоретической базы и проблема классификации здесь еще стоит очень остро.
4. Классификация имеет ярко выраженную терминотворческую функцию. При построении классификации всегда используются понятия являющиеся базисными для создания системы терминоэлементов.
В психиатрии на сегодняшний день ситуация с терминологией выглядит катастрофической. Границы терминов неопределенны и неустойчивы, старые термины уходят, ничем себя не запятнав, новые появляются без достаточных объяснений. Не будет большим преувеличением считать, что добрая половина психиатрических терминов является словамипаразитами, гибридами не имеющими право на жизнь.
Термины с окончаниями -формный, -подобный, -оидный вошли в повседневный психиатрический обиход и никого не смущают. Вместе с тем, термины с подобной структурой обозначают явления похожие на другие, но от них существенно отличающиеся.
Например, термин неврозоподобный означает "похожий на невроз", но не являющийся неврозом, термин шизофреноформный означает похожий по форме на шизофрению, но шизофренией не являющийся и т.д. Особенно забавна ситуация с терминами характеризующими припадки: истерический и эпилептический. У каждого из них есть двойник: истероформный, означающий не истерический, а похожий на него, т.е. эпилептический. И эпилептиформный означающий похожий на эпилептический, но таковым не являющийся, а значит истерический.
Итого: два состояния и четыре термина. Каждый классический клинический термин продублирован минимум один раз, а это означает, что в языке клинической психиатрии половина терминов неадекватна.
Очевидно, ответственность за эти лежит на классификации, она из-за своего несовершенства порождает неадекватные термины.
На сегодняшний день в науковедении сложилось определенное представление о правилах построения классификации, ее структуры.
1. При одном и том же делении необходимо применять одно и то же основание.
2. Деление должно быть соразмерным, т.е. общий объем членов деления вместе взятых, должен равняться объему данного понятия.
3. Члены деления должны исключать друг друга.
4. Деление должно быть непрерывным. Члены деления должны быть соподчиненными и непосредственно низшими по отношению к родовому понятию.
Скажем, делить человечество по признаку пола - логично. Есть признаки пола и можно всю популяцию разделить на мужчин и женщин. Все логично, понятно и общее число должно складываться из этих двух. Если мы хотим дальше делить, например, по цвету волос, то выберем градации и получим следующий уровень деления и т.д.
Но делить человечество на мужчин, женщин, рыжих и беременных будет неправильным, поскольку нарушаются правила логики нет деления по одному основанию.
В медицинских вузах сейчас логику не преподают. Наверное, считается, что все уже настолько логично мыслят, что ее уже и преподавать не надо. А надо бы вернуть это преподавание, потому что классификации в руководствах и монографии иногда строятся с вопиющими нарушениями формальной логики. Например, в классификации стадий опьянения в одном из руководств выделяют три стадии: первые две стадии определяются по концентрации алкоголя в крови, а третья стадия - по признакам помрачения сознания.
Здесь смешаны разные основания: клинический (признак помраченного сознания) и чисто биохимический - содержание алкоголя в крови.
На основании подобной терминологии работает психиатрическая наука. И проводятся исследования, например, разграничение психопатоподобной шизофрении от шизофрении неврозоподобной. Звучит вроде бы вполне пристойно. Но расшифруем: разграничение шизофрении похожей на психопатию от шизофрении похожей на невроз.
А если еще вспомнить, что и сами понятия невроза и психопатии вызывают большие разночтения, то сразу видна вся нелепость этой ситуации. Эти абсурдные вещи происходят вследствие полного пренебрежения специалистов к терминам, которые являются нашим алфавитом, основой нашего клинического языка. Клиническое мышление это мышление понятиями, а если понятия не точны, то мышление ущербно.
Без общего языка мы скоро перестанем понимать друг друга, и, волей-неволей, вся наша психиатрия превратиться в искусство, в один большой театр, где каждый сам себе режисер. Однако вернемся к науковедческим аспектам.
Структуру классифицируемого целого обычно представляют в виде графического образа классификационного дерева. Это перевернутая картина дерева, где корень изображает ячейку с наиболее общим понятием, а ветви и листья символизируют классификационные ячейки, которым соответствуют менее общие понятия, более частные.
Выделяют два вида классификационных ячеек составляющих горизонтальные и вертикальные ряды. Вертикальный ряд является последовательностью классов находящихся между собой в соотношениях общего и частного. Горизонтальный ряд соответствует непересекающимся классам объектов и выражает логические соотношения тождества и различия.
Классификация может быть представлена также в виде графика, текста, таблицы.
Наибольшие споры вызывает в науковедении проблема основания построения классификации, которое является системообразующим понятием самой классификации. Главное требование к научности классификации сводится к правильному выбору основания.
Правильно выбранное основание позволяет объединить в одни классы объекты максимально сходные друг с другом в наиболее существенных признаках, и оно позволяет классификации быть гибкой и устойчивой, т.е. обладать предсказательной силой при появлении новых объектов исследования. К основанию предъявляются следующие требования:
1. Оно должно обеспечивать разбиение объекта на естественные классы т.е. классы, обладающие одинаковыми наборами существенных свойств. Естественные классы должны отражать высшую степень подобия.
2. Каждый выделенный класс должен характеризоваться наибольшей степенью отличия от соседних классов.
В естественных науках давно замечено, что при выполнении этих условий наблюдается некий эффект усиления классификации т.е. правильно выбранное основание дает совпадение и различие выделенных классов так же и по другим важным характеристикам. Это явление впервые описано и проанализировано Дж.С.Миллем в 1914г. Если в качестве основания взяты существенные признаки, то такая классификация называется естественной, а если взяты признаки несущественные, произвольные, то она называется искусственной. Естественные классификации призваны отражать природу классифицируемого материала, искусственные отражают волевые устремления человека.
Естественная классификация всегда является прерогативой фундаментальной науки, а искусственная науки прикладной. Естественные классификации часто называют содержательными, сущностными, базовыми, фундаментальными.
Искусственные классификации, называют формальными, вспомогательными, произвольными, волюнтаристскими.
В настоящее время предлагаются следующие критерии естественности классификации (в порядке значимости):
1. Способность выражать законы или закономерности в природе.
2. Обладать максимальным количеством общих утверждений о каждом объекте класса.
3. При смене классификационных признаков должна сохраняться упорядоченность объектов.
4. Объективность, надежность, прогностическая сила.
5. Достижение многих научных целей на базе одной классификации.
6. Стойкость классификации при смене научных парадигм.
В науке бывает трудно совместить два очень желаемых признака классификации 1. Ее естественность и 2. Ее практическое удобство в пользовании. Поскольку как писал О.Джевонс: Часто случается, что так называемые важные особенности объектов не принадлежат к числу тех, которых легко наблюдать.
Многие ученые в связи с этим делают попытки поиска корреляции между существенными и очевидными признаками.
О.Конт говоря о трудностях классифицирования в зоологии, писал так: Естественная классификация животных должна основываться преимущественно на их внутреннем строении. Однако было бы странным, если бы мы были в состоянии определить род и вид животного только предварительно убив его.
В науковедении давно обсуждается вопрос о возможности одновременного существования двух классификаций. Одной приближающейся к естественной и отвечающей потребностям фундаментальной науки, а другой более наглядной и простой в обращении и отвечающей потребностям практики.
Т.е. предлагается зафиксировать расхождение двух задач поиска (диагностики) и исследования и связать с ними противоположность двух видов классификаций - искусственных и естественных.
В последнее время высказываются мнения о неправильности противопоставления искусственных и естественных классификаций. Различия между ними толкуются как различия в степени приближения к объективно существующим классам объектов, т.е. к естественной классификации. Фундаментально - прикладной дуализм современной науки является объективным основанием спора сторонников и противников, естественных и искусственных классификаций. Фундаментальная наука стремится к объективно-истинной картине объекта исследования, детерминированного самим объектом и отсюда, логичным образом, рождается идея естественной классификации.
Для прикладных наук характерна ориентация на конкретную задачу. Отсюда критика фундаментального подхода и естественной классификации.
Здесь возглашается идея относительности всех классификаций и выдвигается главный аргумент - эффективность классификации для решения конкретных задач.
Проблема классификации в психиатрии.
Представляет большой интерес проследить, как развивалась классификационная идея в психиатрии. В донаучном периоде развития медицины психические болезни, как и все остальные, не выделялись из общего комплекса религиозно-философских знаний.
Психические болезни рассматривались как результат влияния потусторонних сил или как следствие моральных пороков человека. Эта тенденция уходит корнями в глубочайшую древность, но парадоксально, что она никогда не исчезала, а лишь ослаблялась или вновь вспыхивала, влияя на научное мировоззрение.
В нашей стране сейчас мы видим новый виток оживления и развития этой тенденции и попытки объединения ее с наукой академической.
Гиппократ впервые дал ясное выражение существовавшей ранее мысли, что психические заболевания имеют мозговую анатомическую основу. Надо знать, что с одной стороны: наслаждение и радость, смех, игры, а с другой стороны огорчения, печаль неудовольствия и жалобы исходят от мозга... от него мы становимся безумными, бредим, нас охватывает тревога и страхи, либо ночью, либо с наступлением дня.
Им был также впервые ясно обозначен этиологический принцип классификации. Кровь, слизь, желтая желчь, черная желчь, составляя четыре жидкости, являлись основой жизнедеятельности человека. Находясь в равновесии, они давали Кразу т.е. здоровье.
Дискразия - это нарушение равновесия жидкостей и оно порождает болезни, в том числе и психические. Гиппократ предложил простую классификацию психических заболеваний 1. Протекающие бурно (например, мании) и 2. Протекающие тихо (например, меланхолия).
В первый вариант включались все состояния с двигательным и речевым возбуждением - делирии, сумеречные состояния, патологические реакции и аффекты.
С некоторыми вариациями эти позиции разрабатывались в римской медицине Цельсом, Артеем, Сораном и др.
Средние века 3-16 характеризовались доминированием религиозно-мистических точек зрения на психические заболевания.
Первую попытку классифицировать психические болезни сделал в начале 16 века Иоганн Вейер (1515-1588). Он открыто провозгласил психологический и психопатологический принцип классификации, обозначая болезни по их наиболее яркому психопатологическому проявлению.
Эти принципы существуют и доминируют вплоть до настоящего времени.
Однако первая строго научная классификация психических заболеваний принадлежит Феликсу Платеру. Его классификация состояла всего из четырех разделов: 1. Ослабление функции - слабоумие, слабость памяти, слабость критики, наклонность к поспешным выводам и т.д.
2.Усиление функции - различные психозы. 3. Уничтожение функции - состояние помраченного сознания, оглушенность, сонливость, апатия.
4. Извращение функции.
Это была достаточно стройная по канонам того времени классификация и построенная по психопатологическому принципу, симптоматическая по своему характеру, поскольку выделение единиц происходило по какому либо одному яркому признаку поведения, высказываний и т.д.
