Расстройства эндогенно функционального круга
Эмоциональный гомеостаз так же требует энергетических затрат. Эмоциональная ровность прерогатива сильной нервной системы. Эмоциональная деятельность формируется и совершается у каждого человека в каком-то определенном индивидуальном диапазоне.
Например, в азиатских культурах среднедопустимый эмоциональный уровень и диапазон выше по социальным нормативам, чем среднеевропейский. У флегматичных скандинавов - этот уровень и диапазон другой. Это все культурально детерминированные тенденции.
Механизмы регуляции этого диапазона бессознательные, но они, несомненно, силовые, требующие значительной энергии. В условиях психоорганического синдрома этой энергии не хватает, поэтому всегда в той или иной степени выраженности мы наблюдаем эмоциональную неустойчивость, лабильность, усиленную еще и вегетативным аккомпанементом. Эмоциональная лабильность с выраженной вегетативной оранжировкой это уже регресс на онтогенетически более ранние уровни эмоционального реагирования, а, следовательно, это уже продуктивная симптоматика. Итак, отсутствие контролируемого эмоционального гомеостаза это симптоматика негативная, а последующее расширение границ (уже не контролируемых) эмоционального реагирование (с соматизацией аффектов) есть симптоматика продуктивная.
Это похоже на лингвистические парадоксы, но на самом деле это реальные семантические трудности осмысление диалектики негативного и продуктивного в концепции Н. Джексона.
Эмоциональная лабильность, в свою очередь, приводит к повышенной психогенной ранимости, что так же чревато для личности неизбежными приспособительными перестройками, т.е. психопатизацией. Психическая деятельность гораздо более энергоемка, в отличие от автоматизированной деятельности физической. Поэтому психическая астения наступает существенно раньше астении физической.
Эта тенденция клинически учитывается явно недостаточно, и распрашивая больного об астении, врачи пытаются, прежде всего, выяснить наличие астении физической, появление которой означает, что уже давно существует астения психическая.
Если у подростка сила нервной системы достаточно высока, то его эмоциональная неуравновешенность и неустойчивость (органического происхождения) может подтолкнуть, его подсказать ему определенный путь перестройки личности (этот процесс всегда у детей и подростков протекает бессознательно). Например, то, что надо вести себя агрессивно, демонстрировать свой высокий тонус, активность, жесткую линию поведения, что часто принимается людьми за проявление воли и тогда тебя оставят в покое, будут уважать и с тобой считаться. И, действительно, таких людей дети и взрослые оставляют в покое и с ними в определенном смысле считаются, потому что такого человека лучше не трогать можно получить конфликт. Так вырастает эксплозивный тип, который реагирует преимущественно одним способом на многие жизненные проблемы: демонстрацией своей агрессии, активности, доминирования.
Нередко эти качества личности оказываются востребованы в антисоциальной среде.
Снижение интеллектуального уровня несомненное и яркое проявление негативной симптоматики при органических заболеваниях головного мозга. Ослабляются, а затем и исчезают высшие интеллектуальные функции, мышление теряет свою сложность, абстрактность, стереоскопичность. Исчезает емкость понятийного аппарата, ослабляются логические механизмы мышления. Вместо этого мышление становится конкретно-образным, эйдейтическим (регрессирует в детскую фазу развития), из-за чего, в свою очередь, становится более инертным, тяжеловесным, обстоятельным.
Мышление все больше и больше подчиняется не законам логики, а все более и более простым ассоциативным сочетаниям и эмоциональному фактору. Такое мышление называют кататимным мышлением.
Это так же продуктивный симптом.
Снижается уровень организации памяти и ее сила. Память обладает целым рядом взаимосвязанных функций.
Он пользуется механизмами запечатления, хранения, вытеснения (подавления) и произвольного воспроизведения. Человек начинает хуже запоминать, хуже хранить, хуже произвольно припоминать. Функция подавления в психике нормального человека выполняет охранительную роль: не полезно спонтанно, ассоциативно легко вспоминать неприятное, травматичное, это может помешать актуальной адаптации человека. Человек, например, подвергся нападению поздно ночью и некоторое время после этого, иногда достаточно длительное не может спокойно ходить вечером по улицам.
Затем постепенно он это забывает и адаптация восстанавливается. Что было бы с ним, если бы он вновь и вновь ежедневно попадая в травмировавшую его обстановку вспоминал весь комплекс пережитого в первый раз?
Он был бы постоянно дезадаптирован в вечернее время. Этого человека защитила собственная память, вытеснив постепенно неприятные переживания из сознания. Однако мы знаем, что при определенных усилиях, обстановке, например, во время гипноза этот человек может вспомнить весь ужас своих уже забытых переживаний и испытать их вновь с той же самой силой.
Значит, он их не забыл, а вытеснил, подавил. В условиях психоорганического синдрома, при недостатке общей энергии этот защитный механизм начинает плохо работать и в сознание такого человека начинает проникать пережитый негативный жизненный опыт.
Он всегда обладает высоким эмоциональным зарядом, а теперь его трудно сдерживать. Возникают внешне не мотивированные перепады настроения, тревоги, беспокойства, смутного психологического дискомфорта, которые, врываясь в повседневную ткать переживаний человека, делают его неуверенным, ранимым.
Его самооценка становится неустойчивой, постоянство внутренней эмоциональной среды нарушается, возникает вторичная тревога и внутреннее напряжение. Содержание сновидений в таких случаях так же насыщается этими травматическими переживаниями. Это еще больше омрачает жизнь больного. При прогрессировании заболевания больной впадает в почти постоянную меланхолию, его сознание устремлено в прошлое, он склонен постоянно обдумывать неприятности своей жизни.
Очень часто такую депрессию расценивают как органическую (она всегда богато оранжирована органической раздражительностью), хотя фактически она является психогенной. Ее парадоксальность в том, что она возникает не на новые психогении, а на бывшие у пациента в прошлом.
Иногда такие депрессии переносятся больными существенно тяжелее при их реставрации, актуализации, чем в момент ее возникновения. Снижение эффективности функции вытеснения есть негативная симптоматика, а подобные реставрированные, обнажившиеся депрессии являются симптоматикой продуктивной.
Память теряет уровень своей организованности, который обеспечивает обработку хранимого материала, его абстрактную систематизацию. Благодаря этому возможно послойное воспоминание, в зависимости от актуальных потребностей. Любой человек может легко вспомнить факт своего обучения в институте в прошлом.
Если он сосредоточиться, он вспомнит, что это был, например, Ярославский медицинский институт. Еще глубже погрузившись в прошлое, он вспомнит здание института, его адрес, лицо ректора, некоторых преподавателей, далее своих учеников, его рабочее место в лаборатории, нежные чувства первой влюбленности, какой ни будь забавный одному ему известный бытовой эпизод из студенческой жизни и т.д.
Т.е. от абстрактного припоминания человек (нормальный и развитый) может перейти к фотографическому воспроизведению образов и чувств, и он управляет этим процессом. Снижение уровня организации памяти, а это уже продуктивные расстройства, приводят к регрессу ее на ранние уровни функционирования. Память становится конкретной, образной, эйдейтической (как в детском возрасте). Это значит, что на просьбу вспомнить какую либо ситуацию в целом, больной начинает ее описывать, живописать образами, которые, конечно же, в речевом изображении выглядят тяжеловесно, излишне подробно и обстоятельно.
При подобной перегрузке конкретными деталями и обстоятельствами логически и последовательно построить изложение достаточно трудно. При запоминании память работает так же сценично, эйдейтически, поскольку при восприятии в норме уже происходит различение главного и второстепенного, а эти механизмы также страдают при органических заболеваниях.
В структуре органических психозов, основу которых всегда составляют явления угнетения, помрачения сознания ведущую роль, естественно, играют тяжелые негативные расстройства, описанные в виде четырех критериев К. Ясперса. Повышение порогов восприятия и отрешенность от внешнего мира, инкогеренция психических функций, дисмнестические расстройства, дезориентировка все эти критерии являются сугубо негативными расстройствами, симптомами. При таких тяжелых расстройствах продуктивные симптомы (в виде массивных обманов восприятия) не могут быть продуктами воображения, патологического творчества, интеллектуальной деятельности. Они могут появиться только из запасников памяти, как предельно яркие, сенсоризованные воспоминания.
Все усложняется еще и тем, что они интенсивно переплетены и перемешаны с иллюзорными расстройствами и отделить одно от другого не всегда и возможно. При делириях они появляются калейдоскопично, отрывочно, при эпилептических психозах они имеют более связанную картину.
Но как бы причудливо не выглядел органический психоз, он может быть построен только из материалов хранящихся в памяти больного, из всего им прочитанного, увиденного, услышанного, из того, о чем он мечтал т.е. из материалов его жизненных впечатлений.
Конечно, необходим более полный и точный анализ негативных и продуктивных расстройств заболеваний группы органических заболеваний головного мозга, а вышесказанное есть лишь черновой эскиз, еще нуждающийся в уточнении дополнениях.
Расстройства эндогенно функционального круга
В настоящее время есть достаточно оснований считать, что шизофрения и МДП являются чрезвычайно близкими заболеваниями, имеющими между собой гораздо больше сходства, чем различий. Многие считают МДП вариантом вялотекущей шизофрении с преимущественно аффективными расстройствами (преобладание которых, по мнению многих авторитетных авторов, как раз и свидетельствуют о неглубоком течении шизофрении).
А раз течение заболевания не злокачественное, то и проявления дефицитарной симптоматики минимально. Во всей полноте, понимая ответственность за вышеизложенное положение, будем его придерживаться в дальнейшем изложении без каких либо развернутых обоснований, поскольку это увлекло бы нас в сторону от темы лекции.
По работам большинства заслуживающих внимания исследователей, негативной симптоматикой является здесь следующие симптомы: апатия, абулия, агедония, аутизм. Эти расстройства мы всегда видим в наиболее ярких, типичных и далеко зашедших случаях этого заболевания. Естественно, что эти явления есть и вначале заболевания, но выявить их вследствие малой степени выраженности чрезвычайно трудно. Различные авторы вкладывают в эти термины не совсем одно и тоже содержание, но если просмотреть большой массив этих симптомов, то становится понятно, что они представляют собой достаточно однородное единство, тесно между собою связанное и имеющее, несомненно, между собой глубокое родство.
Единой точки зрения на ведущие негативные расстройства при шизофрении не существует. Справедливости ради стоит отметить, что исследований в этом направлении сделано ничтожно мало.
Нет, даже сколь ни будь правдоподобных, гипотез о механизмах этих расстройств. Поэтому остановимся, без какой либо подробной аргументации, как на эмпирической данности, на том, что четыре вышеупомянутые четыре симптома являются, действительно, основными негативными расстройствами при шизофрении.
Попытаемся лишь уточнить их клиническое содержание, их взаимосвязи.
Если посмотреть на эти термины внимательно, то становится понятно, что все они касаются, характеризуют состояние сферы потребностей, влечений, инстинктов.
Аутизм - это слабость, и потом и отсутствие потребности в социальных взаимодействиях, в социальных коммуникациях, отсутствие потребности в социальной интеграции, т.е. нарушение, ослабление одного из основных инстинктов человека - потребности в общении с себе подобными, социальной интеграции. Есть различные гипотезы о происхождении этого явления. Например, гипотеза "шизофреногенной матери" предполагает, что существуют некоторые патологические стили взаимоотношений матери и ребенка, при которых не формируется "базального" доверия ребенка к миру и на этой основе развиваются различные защитные симптомы, определяемые как шизофренические и инстинкт социальной интеграции остается у них не развитым.
Частично это соответствует наблюдаемой действительности, но не объясняет те случаи, когда в семье, где болен один ребенок, остальные дети могут оставаться здоровыми, при той же самой матери. В других случаях у откровенно больной матери могут рождаться совершенно здоровые дети.
Апатия - это слабость, а затем и отсутствие желаний, потребностей, влечений, инстинктов. У больного при прогрессировании заболевания ослабляются, а затем и полностью исчезают все интересы, привязанности, стремления.
Агедония - это отсутствие стремления к получению положительных эмоций. Здесь заметим, что эмоции всегда сопровождают реализацию тех или иных потребностей.
Если последние ослаблены или бездействую, то это будет выражается в неспособности больных получать положительные эмоции, впрочем, равно как и отрицательные.
Абулия - отсутствие или слабость воли. Воля, если говорить упрощенно, это наличие некоторой потребности плюс интеллектуальный план, схема реальной реализации влечения с учетом окружающих условий и собственных возможностей.
Опять же если потребностей мало или совсем нет, то и воля в таком понимании будет слаба или отсутствовать совсем.
Если попытаться привести к общему знаменателю вышесказанное, то необходимо признать, что наиболее полным и емким термином будет термин апатия. Этот термин максимально отражает тенденцию к запустению сферы потребностей у больных шизофренией. Согласно клиническому опыту главным образом страдают потребности социально-психологические.
Не вдаваясь глубоко в обсуждение проблемы структуры и функционирования системы потребностей у человека, укажем лишь, что с клиническим материалом в наибольшей степени, на наш взгляд, согласуется представление о наличие у человека потребности к общению, взаимодействию, взаимовлиянию, интеграции с социальным окружением (нередко эту потребности называли инстинктом социального самосохранения), как потребности главной и системообразующей. Активность других потребностей, в том числе в самоактуализации, саморазвитии, самореализации, гностической, невозможна вне коммуникативной, информационной среды, взаимодействовать с которой можно лишь на основе коммуникативной потребности, стремления к социальной интеграции.
У больных с эндогенно-функциональными расстройствами, очевидно, страдает вся гамма этих высших социально-психологических потребностей.
Следует отметить, что в динамическом аспекте в клинике наблюдаются случаи не угасания, а активации потребностей, как, например, у больных с паранойяльной шизофренией. Если внимательно проанализировать сферу влечения этой категории больных, то нетрудно заметить, что сфера влечения в целом запустевает по параметру разнообразия и вся энергия аккумулируется в одном направлении, при явной неадекватности, а в итоге, и не продуктивности ведущего влечения.
В состоянии перевозбуждения (гипребулии) оказывается одна потребность, при относительной инактивации всех остальных влечений. Но клиницисты знают о сухости, эмоциональной черствости и неадекватности, однообразности этих больных. Далее при развитии заболевания гипербулия сменится гипобулией.
Это напоминает известную в физиологии двухфазную реакцию живой клетки или ткани на повреждение сначала возбуждение, потом торможение.
Негативные расстройства, определяемые нами условно как первичные, при постоянном присутствии в психике больного человека могут приводить к дальнейшей деструкции психических функций. Например, вследствие аутизма, т.е. недостаточного интереса и внимания к окружающей коммуникативной среде, будут появляться, и прогрессировать расстройства мышления и речи.
Последние развиваются и сохраняются в индивидууме лишь при доминирующим влиянием социальной среды. В ежедневной жизни любого человека бессознательно происходит сверка, фокусировка фигур мышления, логики, речевых форм мыслительной деятельности с некоторыми нормативными для данной среды параметрами. Недостаточность или отсутствие этого контролирующего влияния окружающего ментального поля у больных шизофренией приводит вначале к некоторой размытости, аморфности, расплывчатости мышления и речи, а потом и парадоксальности, паралогичности и нелепости суждений.
Ситуация осложняется еще и тем, что речевые и мыслительные процессы плохо контролируются собственной волей. На далеко зашедших стадиях возникает шизофазия, полный распад мышления и речи.
Тенденция к аутизации приведет к нарушениям стереотипов ролевого поведения, недоучету норм взаимодействия людей в социуме. Отсюда неадекватные и нелепые поступки, логика их объяснения.
Ограничимся приведенными примерами для иллюстрации возможностей применения идей Н.Джексона к психопатологии шизофрении.
Продуктивные расстройства должны быть, согласно логике основной идеи Н.Джексона, направлены на минимизацию, компенсацию расстройств негативных. Несложно увидеть, что многие из общепринятых позитивных симптомов и состояний вписываются в эту конструкцию.
Что такое бред преследования, например? В том или ином виде, в различных модификациях, это наиболее часто встречаемая конструкция у душевно больных. Бред - это некоторая идея и тем самым традиционно этот феномен принадлежит к группе расстройств мышления.
Легко увидеть, что бред это расстройство не мышления, точнее не только этой сферы, а расстройство сферы потребностей, инстинктов в виде неадекватной гиперактивации еще сохранного инстинкта самосохранения. Если быть точными, то бред начинается с расстройств восприятия и ощущений, даже в случаях формирования первичного, паранойяльного бреда. Либо через содержание галлюцинаций (острый чувственный бред), либо на основе логического мышления активированного первичным ощущением внешнего или внутреннего неблагополучия (депресонализационными и дереализационными расстройствами) больной знает об угрожающей ему опасности. Бред всегда сопровождается мощным эмоциональным компонентом.
Бредовые расстройства словно гальванизируют, тонизируют психику больного шизофренией, что явно препятствует апато-абулической тенденции.
Персекуторный бред это бред со знаком минус. Те разновидности бреда, которые можно было бы пометить знаком плюс, т.е. все идеи патологически обогащающие психику больного, сопровождающиеся положительным аффективным фоном имеют еще более явный активирующий, тонический характер.
Здесь мы сталкиваемся с неадекватно активированными инстинктами самореализации, самоактуализации, гностическими потребностями и т.д.
Или, например, галлюцинаторные расстройства. Галлюцинации - это всегда общение, всегда акт коммуникации.
Это некоторая виртуальная компенсация недостаточности эмоционально насыщенного общения в реальной жизни с реальными людьми. Заболевший человек в силу нарушенного инстинкта интеграции с социальной средой, благодаря защитным психическим механизмам реализует эту потребность на уровне сенсоризованных представлений.
Его психика создает виртуальный социум и общение с ним невероятно напряженно и эмоционально насыщено. Синдром психического автоматизма являет собой яркий пример конструкции активирующей больного (конечно, в болезненном, виртуальном плане), гальванизации его инстинктов и потребностей.
Аффективные расстройства так же явно являются антиапатическими состояниями. Мания дает ощущение полноты жизни, актуализируются потребности в общении, в напряженной эмоциональной деятельности. В депрессии больные начинают задумываться о смысле жизни, своем прошлом жизненном опыте, о своих отношениях с людьми. Депрессия - это не только расстройство настроения, но и размышление: зачем я живу, как жить дальше, какие планы, какие перспективы, какие итоги.
Это всегда некоторый смысловой тупик, напряжение экзистенциальных потребностей: осознать, для чего я существую, и найти смысл в жизни. Интересно отметить, что впервые заболевшие эндогенной депрессией люди жалуются в первую очередь не на плохое настроение, а на бессмысленность своей жизни, ощущение отсутствия перспективы, жизненного тупика, непонимания своего назначения в жизни.
Мы еще очень далеки от того, чтобы уверенно анализировать негативную и позитивную симптоматику при шизофрении. Все то, о чем здесь сказано лишь наброски, повод для дальнейшего размышления на эту тему.
Экзогенно функциональные состояния
(Психогенные расстройства).
Эта группа психических расстройств характеризуется собственным набором негативной и продуктивной симптоматики. Уникальностью этих расстройств является то, что они разворачиваются на функциональном уровне, а так же то, что негативная симптоматика является последствием внешних этиологических воздействий, блокирующих какие либо потребности или инстинкты. Вследствие агрессивности внешней среды, становится невозможным разворачивание целостной психической деятельности ни во внутреннем, ни во внешнем мире. Реализация потребностей всегда носит системный, многоуровневый характер, в который вовлечены все отдельные психические функции.
Психические функции при психогенных заболеваниях сохранны, но внешние воздействия блокируют (затрудняют или полностью парализуют) деятельность сложившихся механизмов или способов реализации потребностей. Негативная симптоматика является по существу невозможностью деятельности системных психических механизмов по реализации каких либо потребностей. Эта симптоматика, как правило, всегда явно и прозрачно выражается в жалобах пострадавшего человека, прямо говорящего о своих проблемах, стилистике его поведения.
Негативная симптоматика обуславливает развитие, появление продуктивных расстройств, которые оформляются различно в зависимости от глубины поражения и включают в себя целые каскады нажитых и врожденных механизмов психологической защиты. Направленность этих продуктивных расстройства, как показывают наблюдения, всегда имеют две тенденции, которые реализуются в той или иной степени бессознательно. Первая выражается в стремлении минимизировать, во внутреннем психическом пространстве повреждающий эффект психотравмирующего воздействия.
Здесь благодаря деятельности защитных психических механизмов происходит обработка и деформация травматических переживаний в условно выгодном направлении. Вторая тенденция состоит в такой трансформации и обогащении травматического материала, такой акцентировке в построении защитной симптоматики, актуализации таких форм защитного поведения, которые могут привлечь внимание окружающих, их возможную помощь и поддержку, демпфировать возможную дальнейшую психическую травматизацию.
Так при хронической, повторяющейся неглубокой травматизации возникает перестройка, деформация личности, выражающиеся в переакцентировке свойств характера с гипертрофией отдельных личностных радикалов, наиболее эффективных для данного человека в имеющихся условиях, но при объективной оценке чаще всего малоэффективных. Человек становится более ярким по характеру, его личность как буферная конструкция смягчает психогенные повседневные напряжения. Личностные реакции стереотипизируются, личность в целом обедняется.
В литературе эти процессы называют различно: патохарактерологическим развитием, психопатизацией и т.д.
При более глубоких воздействиях возникают неврозы, защитная сущность которых выражается в субъективной трансформации ситуации, психопатологических сдвигов во внутренней психологической среде. Возникает переключение внимания на соматовегетативный аккомпанемент стресса (нередко усиленный и дополненный воображаемыми расстройствами), уверенность в наличии заболевания при ориентировке во времени начала страдания, его причин и основных проявлений.
Возникает известный клиницистам феномен ухода в болезнь, ее условной выгодности.
