Процедурный аспект диагностики
Это состояние всегда сопровождается ундулирующим астено-депрессивным фоном. Форма невроза зависит в основном от преобладания тех или иных структурных компонентов.
Невротическое развитие личности возникает при утяжелении и хронификации психогенной ситуации и выражается в более глубоких перестройках личности характера в вышеупомянутых направлениях.
При наиболее тяжелых и остро воздействующих психогениях развиваются реактивные психозы. Продуктивные расстройства имеют отчетливый характер бессознательных защитных механизмов.
Содержание психоза в той или иной степени направлено на смягчение травматического действия психогении, например, включение психогенных переживаний в сложную галлюцинаторно-бредовую систему. Защитные механизмы могут привести к функциональным расстройствам типа синдрому Ганзера с расторможением, активизацией более ранних пластов жизненного опыта. Или может развиться псевдодеменция делающая невозможным переживание психотравмы во всей ее разрушительной полноте.
Внешнее поведение всегда ярко и недвусмысленно, а нередко гротескно и театрально, говорит окружающим людям о тяжести страдания, взывая к помощи и поддержке.
Процедурный аспект диагностики
В этой части необходимо выделить несколько аспектов важных для диагностической работы.
1. Нам необходимо постоянно помнить о том, с каким материалом приходится работать психиатру и психотерапевту. Сегодня мы видим множество примеров того, что для диагностических построений все чаще и чаще за основу клиницисты берут параклинические данные. Это грозит нам размыванием диагностических основ нашей науки и практики. Материал, с которым мы работаем, это материал психологический и психопатологический.
Клиницист психиатр это психолог и патопсихолог в одном лице. Нормальную психологию он должен знать для того, чтобы уметь выделять в психике больного сохранные, здоровые психические функции и работать с ними.
Это не значит, что мы не нуждаемся в параклинических данных и их игнорируем, но это значит, что мы считаем их дополнительными, а не главными. Результат лечения мы оцениваем по уровням адаптации (производственной, семейной, социальной и внутри личностной), к которым смог вернуться страдающий человек, а не по данным технических методов исследования.
Последние имеют важное, но вспомогательное значение при установлении диагноза и контроля проводимой психофармакотерапии и дополнительной оценке ее эффективности. Эффективность психотерапевтических мероприятий мы можем оценить лишь интегрально психологически, но не инструментально.
2. Психиатрам следует осознанно пользоваться методом, которым мы выявляем, собираем психологический и психопатологический (клинический) материал. Этот метод удивителен по своей глубине и возможностям.
Его называют различно клинический распрос, метод клинической беседы, метод клинического интервью. Деятельность общения это самая сложная, интегративная и самая информативная психическая деятельность человека.
В любой области медицины нужен распрос, но он нужен только для того, чтобы узнать субьективный психологический отчет пациента о своих физических переживаниях. Только в психиатрии мы пользуемся этим методом во всей полноте и можем заглянуть в глубины работающего мозга.
Методически организованный коммуникативный эксперимент позволяет зондировать другие психические механизмы, как в фокусе видеть структуру и динамику других психических функций человека. Клиническую беседу дополняют данные, которые дает клиническое наблюдение.
При установочном поведении, мутизме, помрачении сознания и т.д. мы не можем общаться с больным, поэтому клиническое наблюдение (в таких и подобных ситуациях) и клинический эксперимент в этих случаях остаются единственными методами сбора клинического материала. Примером клинического эксперимента может служить выявление у больного каталепсии, феномена зубчатого колеса при кататонии, проверка симптомов Липмана, Ашшафенбурга при делирии и т.д.
3. Метод клинический беседы неизбежно носит творческий, импровизационный характер. Это чрезвычайно приятный момент в работе психиатра. Тот, кто это понимает и пользуется этим сознательно, получает от своей работы более глубокое удовлетворение.
Везде, кроме психиатрии, этот компонент, аспект диагностики сведен к минимуму. Во всех областях медицины есть стремление к инструментальному обеспечению диагностики и сведению к минимуму субъективного фактора. Это возможно и во внутренней медицине может быть это и правильно. В психиатрии, ввиду ее сложности и перенасыщения субъективно психологическим материалом инструментальная диагностика, а, следовательно, жестко и регламентированные диагностические процедуры невозможны.
Хирург не может импровизационно проводить, например, диагностическую лапароскопию, а психиатр обязан, чтобы узнать о своем больном максимально больше - собирать информацию творчески. Клиническая беседа строится с одной единственной целью получить информацию, достаточную для постановки диагноза.
Но средства, стиль, формы общения не могут быть заданы заранее. Беседа это диалог и врач никогда не знает заранее ответа испытуемого. Поэтому, не теряя цели, врач вынужден творчески строить диалог, выбирая средства для него по ходу пьесы.
Больной легче сообщает о себе сведения, если беседа для него не утомительна, а еще лучше и интересна, а это значит, что она должна приближаться для пациента к его привычному, повседневному общению. Сделать клиническую беседу приятной, не утомительной и интересной - это средство получить больше информации, а это невозможно без творческого, импровизационного поиска, поискового подхода в целом. Начинающие врачи нередко используют систематический распрос, поочередно исследуя все психические функции.
Как методический прием такой вид беседы допустим вначале обучения психиатрии на студенческих циклах или в начале интернатуры. Но квалифицированный психиатр пользуется свободной беседой, как более эффективной, хотя и более сложной процедурой
4. Психологический и психопатологический материал, предъявляемый больным в силу его чрезвычайной субъективности, требует постоянной проверки. В клиническом методе есть механизмы самопроверки для психиатра-практика, на которые он может опираться сознательно.
Весь материал, который мы получаем от больного, можно разбить, по степени объективности на две части. Это анамнез и статус. Меньшая объективность принадлежит анамнезу, поскольку мы его собираем у некомпетентных лиц больного (который из болезни или установочного поведения излагает его неточно), его родственников, лиц из его окружения.
Психиатр, вооруженный методологией клинического диагноза, собирает в статусе информацию более точную, реалистическую, достоверную, а, следовательно, и более объективную. Если мы предполагаем, что больной человек остается целостным явлением, то мы обязаны считать, что данные статуса должны подтверждаться анамнезом.
Например, если в статусе мы выявляем признаки истерической личности, то мы должны в анамнезе найти подтверждение проявлений этой личности в прошлом, в каких то поступках, житейских обстоятельствах, реакциях на стрессовые ситуации. Если мы обнаружили в статусе пациента признаки старого шизофренического процесса, то мы вправе искать его проявлений в соответствии с данными статуса и т.д.
Сама информационная структура статуса в отношении параметра объективности, в свою очередь, так же неоднородна. Для самоконтроля мы должны в статусе так же опираться на более объективную информацию.
Клиническая оценка статуса
В оценке и описании статуса больного необходимо расставить правильные акценты. Всю информацию, полученную в результате изучения статуса пациента, мы можем разделить на более объективную и менее объективную.
Первая часть представлена так называемыми объективными симптомами. Объективные симптомы это вся информация о больном за исключением содержательной части, семантики высказываний больного. Эта часть информации получается в результате клинического наблюдения, клинического эксперимента, прямого восприятия всего что говорит, делает и проявляет пациент перед врачом. Врач здесь предполагается, условно, конечно, как некий объективно работающий инструмент.
Субъективные симптомы или жалобы больного, предъявляемые им проблемы, являются менее объективной информацией, поскольку мы получаем ее от больного человека, который иногда предвзято, вплоть до намеренных искажений, или в силу своего болезненного состояния неадекватно высказывается о своем состоянии. В субъективной симптоматике мы изучаем то, что можно назвать внутренней картиной болезни.
Пациент может прямо ни на что не жаловаться, но он может развернуть перед нашим взором драматическую картину, где он вынужден решать невероятной сложности и опасности проблемы, где он переживает необычные состояния и ощущения.
В силу целого ряда веских причин главное внимание в своей повседневной работе врач-психиатр вынужден уделять объективной симптоматике. Во-первых, потому, что эта информация есть всегда, а субъективная может отсутствовать в силу состояния больного (состояние помраченного сознания) или его нежелания говорить о себе (обида, уверенность в том, что его не поймут, болезненная (бредовая) уверенность, что он не должен говорить с врачом откровенно и т.д.). А, во- вторых, вследствие недостаточной информативности сообщений больного ввиду его некомпетентности или неспособности адекватно оценивать свое состояние. Для врача-психиатра сбор объективной симптоматики представляет собой гораздо большие трудности, чем сбор субъективных симптомов.
Куда легче говорить с больным об особенностях галлюцинаций, анализировать бредовые расстройства, чем наблюдать невербальное поведение. Здесь нужен тренированный навык.
Объективная симптоматика описана и известна нам намного меньше, чем симптоматика, сообщаемая нам самим больным вербально.
В психиатрии всеми уже ощущается дефицит этих разработок. Прикладная психология ушла гораздо дальше. Уже менеджеров обучают читать человека как книгу, определять обманывает или нет их партнер по бизнесу.
Досадно сознавать, что именно психиатры первыми поставили проблему изучения невербальной информации. Вспомним хотя бы труды И.В.Сикорского о мимических проявлениях чувств при душевных заболеваниях.
У здорового человека проявления его внутреннего, субъективного мира и объективных, невербальных сигналов о переживаемом находятся в строгом единстве друг с другом. Психически болезненное состояние так же должно представлять собой пусть искаженное, но все же единство, связанное патогенезом болезни.
Симптомокомплекс, являющейся единством субъективных и объективных симптомов, являются первичной единицей психопатологического анализа на первых этапах диагностики. Это понятие имело разные смыслы в различных школах от простого конгломерата симптомов, до объединения с понятием синдрома. Итак, симптомокомплекс это единство субъективного высказывания и объективных признаков переживаемого состояния.
Учение о симптомокомплексах еще не создано, над этим мало кто работает. Однако в отношении большинства психопатологических феноменов мы можем сказать, что соответствующие симптомокомплексы эмпирически уже выявлены клинической психиатрией. Например, пациент переживает галлюцинации, сообщает нам об этом, и мы видим, что он прислушивается.
Больной сообщает нам, что у него хорошее или плохое настроение, и мы видим объективные признаки этих высказываний, выражающиеся в позе, мимике, голосе и т.д. пациент сообщает нам о том, что его преследуют, и мы видим невербальные признаки его состояния, соответствующие его высказываниям и т.д.
Существуют завершенные (полные) и незавершенные (неполные) симптомокомплексы. Неполные симптомокомплексы могут существовать по целому ряду объективных причин. Во первых, в психопатологии многие симптомокомплексы не описаны систематически, и мы знаем их либо объективные, либо субъективные фрагменты. Например, мы не знаем каковы объективные проявления деперсонализационных и дереализационных расстройств, многих сенестопатий, навязчивостей и т.д.
Это примеры известных нам субъективных жалоб, проблем с неизвестной пока объективной, невербальной оранжировкой. Эта страница психопатологии открыта для индивидуального творчества врача психиатра, который может тренировать свою наблюдательность и накапливать клинический опыт. Но когда ни будь этим систематически займется и общая психопатология.
Во вторых, многие состояния по своим патологическим механизмам лишены субъективного отчета. Например, симптом воздушной подушки, каталепсия, мутизм, негативизм и т.д. При всех разновидностях синдромов помраченного или угнетенного сознания мы не можем общаться с больным и т.д.
Невысокий интеллект и культурный уровень пациента всегда будут препятствием к предъявлению полноценных жалоб (субъективных симптомов). Наибольшую клиническую ценность имеют, конечно, полные, завершенные симптомокомплексы. Далее по шкале значимости могут быть поставлены те незавершенные симптомокомплексы, фрагменты которых достаточно уверенно верифицированы в плане психопатологической специфичности.
Наиболее неопределенные неполные симптомокомплексы не должны использоваться в диагностике, до их уточнения.
Объективная симптоматика
В описании объективной симптоматики необходимо расставить приоритеты. Что психиатр в объективной симптоматике должен оценить в первую очередь? Анализ состояния сознания пациента, без сомнения, будет проблемой первостепенной важности. Состояние помраченного сознания это одно из состояний угрожающих жизни больного, поэтому анализ статуса пациента должен начинаться именно с оценки состояния сознания.
Здесь ошибки чреваты гибелью больного.
Состояние сознания.
Нарушения этой психической сферы необходимо обсудить более подробно, чем какую либо другую, ввиду ее огромной важности, а так же вследствие тенденции современной психиатрии, особенно на Западе, относится к ней несколько упрощенно. Для диагностики нарушений сознания, этой важнейшей сферы психической деятельности, мы пользуемся критериями К. Ясперса.
Их всего четыре, но клинический опыт убеждает в том, что именно этих четырех критериев, как говорят в математике, необходимо и достаточно.
Первый критерий говорит нам о повышении порогов восприятия и отрешенности от внешнего мира. Это означает, что в состоянии помраченного сознания у больного нарушается работа всех органов чувств. Повышение порогов восприятия влечет за собой то, что больные неполноценно воспринимают окружающий мир они плохо видят, плохо слышат, плохо осязают, плохо обоняют и т.д.
Т.е. психика человека попадает в условия сенсорной депривации. Больные воспринимают окружающий мир неотчетливо, неразборчиво, а это приводит к тому, что в состоянии, когда восприятие еще возможно, наблюдается большое число иллюзорных расстройств. Когда органы чувств перестают работать, больной становится отрешенным от внешнего мира и его внимание направлено на восприятие внутренних впечатлений. Отсюда мы можем сделать вывод, что если в таком состоянии психическая жизнь еще возможна, то она имеет эндогенный, внутренний источник, но об этом речь пойдет ниже.
В таком состоянии у больного не только страдают пороги восприятия, но и его объем он то же резко уменьшается и возникает феномен сверхизменчивости внимания (гиперметаморфоз), когда в поле сознание больного попадают быстро сменяющиеся отрывочные впечатления от внешнего мира. Из-за этого он часто выглядит растерянным, беспомощным, недоуменным.
Второй критерий указывает на инкогеренцию всех психических процессов. Это означает, что все психические функции словно попадают в состояние атаксии и перестают работать полноценно и эффективно. Т.е. большинство психических актов не завершается полноценным результатом.
Это означает, что у больного плохо работает мышление, память, сфера восприятия, внимания и т.д. Чаще всего мы видим, как обрывается работа только что активированной какой либо психической функции: памяти, интеллекта, внимания, эмоций.
Результатом этих процессов являются и разнообразные сложные нарушения: амнестическая, моторная, семантическая и сенсорная афазии, а так же акалькулии, апраксии, агнозии, разнообразные дезориентировки, ложные ориентировки и узнавания и т.д.
Третий критерий говорит о расстройствах памяти, неизбежных в таком состоянии. При помраченном сознании мы встречаемся со всеми видами амнезий. Главное, центральное место занимает фиксационная амнезия, при которой больной не в состоянии запомнить текущие внутренние или внешние впечатления.
Этот вид расстройств памяти так же является одной из причин общей неэффективности психических процессов. Наблюдаются ретро - и анетроградные амнезии.
Вследствие этих расстройств больной прямо пропорционально тяжести помрачения сознания хуже запоминает свои психотические переживания, впечатления от реального окружения, события и переживания до и после психоза.
Четвертый критерий гласит о нарушениях ориентировки. Этот критерий имеет очень сложное клиническое наполнение.
Благодаря гениальным описаниям К. Вернике мы выделяет несколько видов ориентировок человека. Существует аллопатическая ориентировка это ориентировка во внешнем пространстве, окружающей обстановке, лицах, наличной ситуации, времени суток, дня недели, месяца и года.
Каждый человек находящийся в нормальном состоянии отдает себе отчет во всех этих обстоятельствах, он отслеживает, контролирует изменения в окружающей среде. Это самый сложный вид ориентировки, потому что окружающая нас реальность явление многоплановое и многоуровневое, она огромна по объему и чрезвычайно изменчива.
Мы ориентируемся только в какой-то ее части, каком то аспекте, в котором мы личностно вовлечены, но не более того. Рядом с нами люди живут в других ментальностях, идеалах, принципах, культуральных и религиозных традициях и мы представляем себе их существование лишь приблизительно. Наша планета мала и рядом с нами существуют человеческие миры и миры, о которых мы даже не имеем малейшего представления.
Мы все разделены довольно существенно возрастными, половыми, национальными, профессиональными, культуральными, социальными, материальными рамками. Когда об этом задумываешься, то всегда поражает то, что мы все-таки ухитряемся взаимодействовать друг с другом, понимать и сочувствовать, включаться в какие то коллективные процессы. Без сомнения нас объединяет многое, без чего было бы невозможно взаимодействовать, но существует очень много того, что нас разделяет.
Каждый из нас чувствует, что ориентируется в окружающей среде лишь на определенную глубину, а за этой границей начинается неизвестное.
Интрапсихическая ориентировка - это ориентировка в своем внутреннем мире, в своем имени, своем прошлом, возрасте. В своем внутреннем пространстве человек отделяет свершившееся прошлое от планируемого будущего, он различает свой жизненный опыт (пережитое) от чужого опыта (воспринятого, например, со слуха или прочитанного в книге). В личной истории человека существуют как бы две оси, по которым выстраиваются наши воспоминания.
Есть ось хронологическая: это чисто временная последовательность событий нашей жизни. Здесь в событиях отстоящих дальше в прошлое человек ориентируется хуже, а в расположенных ближе к настоящему ориентировка лучше. Но есть и ось семантическая: это раскладка событий нашей жизни по степени значимости: события, которые более важны, чем другие, воспроизводятся легче, менее значимые воспроизводятся хуже. В состоянии помраченного сознания происходят массивные нарушения ориентировки во внутренней психической сфере.
Больной путает хронологическую последовательность событий своей жизни, плохо воспроизводит историю своей жизни по шкале внутренних ценностей и значимости. Больной теряет грань между тем, что было намечено в его жизни, и тем, что свершилось. То есть в психозе больной может воспроизвести как реальность то, что он хотел достичь в жизни (как это нередко наблюдается в делирии).
К примеру, он хотел быть летчиком, а стал инженером, и в психозе может сказать, что он - летчик, потому что хотел им быть и до сих пор мечтает об этом (как это выясняется позже при сборе анамнеза). Ориентировка в своем имени сохраняется дольше всего ввиду ее наибольшей прочности и фиксированности.
Соматопсихическая ориентировка это третий вид ориентировки. Это ориентировка в пространстве нашего организма, механике и геометрии тела, в физиологических процессах. В психике существует схема тела, которая вырабатывает у человека в ранний период его жизни, когда маленький ребенок познает свое тело, учится владеть конечностями, овладевает работой сфинктеров, осваивает архитектонику своих внутренних органов, знакомится с физиологическими процессами.
В помраченном сознании у больных нарушается точность ориентировки в пространственном положении тела, расположении его частей, его размеров и формы, вплоть до различных искажений типа аутометаморфопсий. Эти расстройства делают движения больных неловкими, неуклюжими, они лежат в основе апраксических расстройств, часто наблюдающихся в структуре синдромов помраченного сознания.
Человек действительно словно бы ориентируется в этих трех мирах - мире окружающем, внутрипсихическом, в мире собственного тела. Миры эти, конечно, взаимосвязаны, взаимозависимы, но, тем не менее, достаточно автономны.
Забегая несколько вперед, следует все же отметить несколько очень важных обстоятельств. Первое, то, что К.Ясперс предлагая критерии помраченного сознания, описал негативную симптоматику, как основную для диагностики всей группы. Второе, то, что вышеописанные критерии, универсальным образом подходя под все разновидности расстройств сознания: от алкогольного опьянения (дисфория) до глубокой комы.
Третье, это то, что клиническое оформление того или иного синдрома помраченного сознания зависит исключительно от продуктивных расстройств. Во всем многообразии этих феноменов легко угадываются две оси.
К первой относятся варианты с минимальной продуктивной симптоматикой: обнубиляция, сомноленция, оглушение, сопор, кома. Ко второму: дисфория (в том числе и все виды наркотического опьянения), делирий, эпилептические психозы, сумеречное помрачение сознания, эпилептический припадок.
Ввиду важности оценки состояния сферы сознания даже в случаях отсутствия признаков помрачения врач должен сделать, хотя бы краткую запись. Например, Сознание не помрачено, ориентировки всех видов полные и правильные или что-либо подобное.
Если в статусе намечаются хотя бы легкие признаки, намеки на помрачение сознания, например, в неустойчивости ориентировки, необходимо описывать все замеченные особенности.
Для психотерапевтических пациентов проблема анализа сферы сознания не стоит, так как они все, слава Богу, находятся в ясном сознании.
Внимание
Пожалуй, это ближайшая к сознанию и по значимости и по семантике сфера психического функционирования. Недооценка состояния этой функции приводит к большим ошибкам в диагностике.
Недостаточность внимания больного на клинической беседе приводит к видимости нарушений мышления, поскольку ответы в таких условиях чаще всего даются невпопад. Больной может произвести впечатление недоступности, негативистичности к беседе. Внимание принято оценивать по параметрам объема и устойчивости. Чтобы проверить объем внимания нужно организовать в структуре клинической беседы какую-то ситуацию, где действуют несколько стимулов, и убедиться, что они восприняты в достаточном объеме.
Степень устойчивости внимания выясняется в ходе беседы: отвлекается ли больной спонтанно, легко ли его отвлечь намеренно, легко ли больной переключается с темы на тему и т.д. Внимание может быть нарушено первично при органических психосиндромах различного генеза. Оно может быть недостаточно концентрированным на клинической беседе вследствие других болезненных расстройств.
Например, оно может быть отвлечено на наблюдение ощущений (сенестопатий) в собственном теле, на патологический контроль происходящего вокруг больного (бред), на восприятие галлюцинаций и т.д. С психотерапевтическими пациентами необходимо отслеживать динамику устойчивости внимания к различным темам и аспектам психотерапевтической беседы.
