Методология клинического диагноза в психиатрии
У Ф. Платера мы находим ясное указание на экзогенное или эндогенное происхождение болезней.
В классификации Зенерта созданной несколько позже Ф. Платера причудливо сочетаются естественные описания психических заболеваний и морально- религиозных критериев диагностики.
Симптоматический психопатологический подход прогрессировал и достиг своего апогея в классификации Буасье де Соважа (1706-1767г.г.). Его классификация состояла всего из 3-х групп: 1. Расстройства мышления.
2. Расстройства воображения.
Расстройства воли.
Однако всего в этих разделах содержалось 121 единица. Классификация Ж.Гислена содержала уже 160 единиц заболеваний.
Очевидно, что классификации, построенные по описательным принципам, начали себя исчерпывать.
Несомненной реакцией на засилье симптоматического подхода явилась идея, концепция единого психоза, высказанная Г.Нейманом. Еще в 1859 году он писал: Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а потому и совершенно безнадежным предприятием. Мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение - отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами : Есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством.
Отвечая на возражения оппонентов, указывавших на то, что психические заболевания имеют различные картины, он выдвигает идею закономерного хода изменения заболевания с течением времени. Единый психоз по его представлениям проходит три стадии: 1. Нарастание психических расстройств.
2. Разрыхление связей между психическими симптомами. 3. Распад психической жизни.
Нейман, таким образом, впервые подчеркнул идею того, что все заболевания имеют течение. Позже ее поддержал и В.Гризингер.
Б.Морель (1809-1872) выдвигает идею о дегенерации и на основе ее делает попытку, очень стройную и логическую, создать классификацию душевных заболеваний на основе этиологических причин различного рода дегенераций. Вырождение он связывал в основном целым рядом внешних причин. Морель различал:
1.Вырождение вследствие интоксикаций.
2.Вырождение, зависящее от социальных причин.
3.Вырождение от перенесенных болезней и патологического
темперамента
4.Вырождение от тяжелых психических переживаний.
5.Вырождение вследствие врожденных уродств.
6.Вырождение от наследственного предрасположения.
Т.Мейнерт, а затем и К.Вернике в основу классификации кладут анатомический или патологоанатомический принцип и тем самым закладывают идею о необходимости и важности изучения анатомической основы психических заболеваний.
В 19-ом веке в Европе в различных вариантах высказывалась мысль о необходимости различать внешние картины болезней и саму болезнь, о необходимости боле целостного видения клинической симптоматики.
Огромный вклад в психиатрию внес К.Л.Кальбаум (1828-1899) подчеркнувший идею о том, что психиатрия должна изучать не отдельные симптомы, которые не существуют сами по себе, а их целостные сочетания, которые он назвал симптомокомплексами. Он предложил принципы изучения болезней: 1. Необходимость отыскания наряду с психическими и физические проявления болезней.
2. Важность исследования всего хода болезни в развитии, этапов заболевания, закономерности последовательных смен симптомокомплексов.
По его убеждению только весь процесс в целом включая психологическую и физическую симптоматику, течение и исход определяют существо болезни. Описанная им совестно с Геккером кататония вместе с прогрессивным параличом давала прекрасный пример единства течения, симптоматики и исхода.
Психозы с изменяющимися, чередующимися картинами, которые заканчивались слабоумием, К.Л.Кальбаум назвал везаниями, а психозы с застывшей картиной, которые имеют стационарное течение и не ведут к слабоумию он назвал векордиями.
Как писал А.А.Канабих 80-е и 90-е годы прошлого столетия можно назвать периодом классификаций. Проявления душевных расстройств подвергались бесконечным группировкам и критериями служили то психопатологические симптомы, то этиология, то патогенез, то анатомия, то течение и исход. Чрезвычайно популярна была классификация Р.Крафта-Эббинга. Достаточно сказать лишь то, что знание ее наизусть требовалось при сдаче врачебного экзамена по психиатрии в России до революции.
В этой классификации использовались одновременно три основания: анатомический, этиологический и клинико-описательный.
Таким образом, к моменту появления классификации Э.Крепелина европейская психиатрии выделила и апробировала в первом приближении такие важнейшие основания классификации как 1. Этиологический 2. Клинико-описательный (психопатологический), 3. Анатомо-морфологический, 4. Течения и исхода.
Э.Крепелин, развивая идею К.Л.Кальбаума о необходимости целостного видения душевных болезней, внес идею, которую, говоря современным языком можно было бы назвать системным подходом. Многим психиатром в то время, равно как и сегодня эта идея показалась либо механистически абстрактной, либо эклектической. Э.Крепелин предположил, что все многообразие психической патологии можно разбить на отдельные самостоятельные единицы, имеющие единство этиологии, психопатологической картины, анатомии и течения.
Он предполагал, что в будущем, возможно, при углубленном исследовании этиологии, анатомии и т.д. классификации, построенные по любому их этих оснований, будут совпадать, т.е. классификация психических заболеваний станет изморфной в отношении основных критерием построения классификации. Не все были согласны с этой гипотезой.
Так, в России, например, критические замечания в ее адрес высказывались С.С.Корсаковым, В.П.Сербским. Однако большинство психиатров отнеслись сочувственно к этой идее.
Следует сказать, как существенное, что как сторонники, так и оппозиционно настроенные психиатры получили в виде этой идеи новый мощный толчок для исследований и на этом пути были сделаны многие важнейшие открытия, поставлены новые фундаментальные проблемы. Таково свойство великих идей даже в стремлении ее опровергнуть исследователи делают открытия.
Учение К.Бонгеффера об экзогенном типе реакций, Н.Бирнбаума о патологической почве, разработка проблем малой психиатрии и непрогредиентных форм психических заболеваний заставили вновь и вновь анализировать идеи Э.Крепелина. Е.Блейлер писал, например, что если в концепции Э.Крепелина заменить термин исход на термин тенденция, то многие вопросы будут сняты, и шизофрения будет включать в себя и мягкие формы, не приводящие к слабоумию.
В России классификационная проблема не стояла так остро, как в Европе. Большинство психиатров довольно легко, без сопротивления восприняли клинический метод и нозологическую идею, которая вскоре получила доминирующее значение в нашей стране.
Многими крупными отечественными психиатрами, например, С.С.Корсаковым, В.М.Бехтеревым, Н.А.Осиповым высказывались идеи в отношении необходимости различения и создания классификация научных и созданных для других целей.
С.С.Корсаков писал: Все существующие классификации довольно сложны и нравятся по преимуществу их авторам и небольшому числу их последователе, а между тем, потребность в однообразной классификации, по возможности несложной, живо чувствуется всеми психиатрами, нуждающимися в ней для составления сколь-нибудь однообразных отчетов о движении заболеваний по формам в заведениях для душевнобольных. Ввиду этого психиатры всех стран давно уже были озабочены вопросом о составлении и принятии какой-нибудь одной, хотя бы краткой, но простой классификации для отчетов.
Потребность в простой номенклатуре душевных заболеваний чувствуется не только психиатрами, но, вообще, врачами занимающимися общественной медициной и статистическими исследованиями по распространенности психических заболеваний.
Первая русская классификация удобная для отчетов была выработана обществом психиатров в С.-Петербурге в 1886 году (по поручению общества эту работу выполнил Н.В.Черемшанский) и принята на съезде психиатров в Москве в 1887 году. Она содержала 13 разделов.
С 1889 года для этих целей использовалась классификация М.В.Игнатьева содержавшая 16 разделов. В дальнейшем она практически ежегодно менялась и совершенствовалась.
С.С.Корсаков, принимавший участие в создании каждой их этих классификаций, в своей научной и педагогической работе пользовался своей собственной гораздо более сложной и детально разработанной номенклатурой. В его классификации использовались одновременно этиологический принцип, принцип течения и исхода, анатомический.
Предпочтение, однако, отдавалось клинико-описательному принципу.
В.П.Осипов писал: Вряд ли можно сомневаться в том, что идеальной классификацией была бы такая, в которой единый принцип был бы проведен через все душевные заболевания. В отдаленном идеале различные классификации, построенные по различным признакам, должны будут совпасть между собой.
И еще: Клинический принцип, принимающий во внимание весь симптомокомплекс болезни с его видоизменениями во времени, все течение болезни, является в настоящее время самым рациональным критерием, на котором основывается распознавание и классификация психозов.
Анализ классификации МКБ-10
Первая международная классификация психических заболеваний была принята на международном съезде психиатров в Париже в 1889 году и менялась практически ежегодно. Как отдельный раздел, психические заболевания были выделены в МКБ в 1948 году. МКБ-8 действовала с 1962 года, МКБ-9 действовала с 1977 года и в ней в отличие от предыдущей произошел явный отказ от нозологического принципа. Ее основу составила американская классификация DSM.
Первая американская классификация DSM-1 появилась в 1952 году, DSM-2 в 1968 г., DSM-3 в 1980 г., DSM-3-A в 1987 г., DSM-4 в 1994 году.
Американская психиатрия развивалась несколько в стороне от европейской, и она находилась под большим влиянием идей А.Mayer о реакциях. Однако американская психиатрия с середины нашего столетия начинает активно влиять на мировую психиатрическую мысль и по оценкам многих европейских психиатров не всегда положительно. Вот что писал об американской психиатрии известный швейцарский психиатр Burm в 1932 году: Американская психиатрия родилась с выходом в свет книги Rush (1740-1813) Медицинские и исследования и наблюдения душевных болезней т.е. одновременно с европейской психиатрией, но после работ цюрихского психиатра А.Mayer-а, переселившегося с США, она стала претендовать не только на то, чтобы учиться у Европы, но и поучать ее.
Американская психиатрия развивалась в отличие от европейской в чрезвычайно трудных условиях. Дело в том, что в Америке не сложилось основной национальной школы психиатрии. Здесь ранее и по настоящее время существует огромное разнообразие школ и традиций.
В этих условиях сформировать единую ощенациональную классификацию невероятно сложно. Возможно, что этим и объясняется, во _ первых, столь позднее появление единой классификации в Америке сравнительно с Европой, а во-вторых, то, что классификация создаваемая в таких условиях должна быть только компромиссной.
Что мы и видим по преобладанию симптоматического подхода, как вынужденного основания ее построения, ибо только при таком подходе можно надеяться на какой то общий язык между психиатрами.
Когда в нашей стране появились первые образцы МКБ-10, сразу же возникли ее очень полярные оценки. Одни пришли в неописуемый восторг, потому что, по их мнению, теперь у нас в стране будет современная классификация, сближающая нас с мировой психиатрией и мы благодаря ей выйдем из тупика.
Независимые психиатры объявили, что с введением в стране международной классификации у нас в стране будет труднее злоупотреблять психиатрией, а отечественная классификация якобы позволяла делать это легко. Другие пришли в отчаянье, поскольку увидели нечто совершенно отличное и от отечественной классификации и от МКБ-9 и предположили, что теперь возникнет невероятная путаница при попытке перевести нашу психиатрию на новые рельсы и кризис отечественной науки еще больше углубится. Собственные традиции у нас были, а эта последняя международная классификация с ними совершенно не стыкуется и ситуация возникает просто революционная.
Обратимся непосредственно к анализу классификации МКБ-10.
В науковедческом отношении наибольшее внимание привлекает положение об атеоретичности настоящей классификации. Приведем цитату.
Настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и комментарии, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств. С позиций науковедения это заявление выглядит достаточно абсурдно.
Научная классификация может быть продуктом исключительно теоретических построений, она может быть только концептуальной по своему построению. Статистическая классификация является чисто прикладной, но и она должна быть построена по строго логическим основаниям, изложенным выше. Любая договоренность между специалистами может возникнуть лишь в процессе обсуждения, каких либо проблем, но не просто так.
МКБ-10, однако, задумана создателями, как ядерная для группы классификаций по проблемам здоровья и болезней. Как следует из введения, она предназначена для многих целей:
1.Для использования в общей медицинской практике.
2.В первичном здравоохранении.
3.Для целей клинической диагностики.
4.В образовательных целях.
5.Для статистических исследований.
6.Для научных исследований.
С позиций науковедения столь универсальные свойства и применения классификации вряд ли возможны. Научные цели и цели статистические совершенно различны.
Для первой цели классификация должна быть, или стремится к классификации фундаментальной, и может быть очень сложной, а для целей статистики она должна быть искусственной и достаточно простой. В этих классификациях согласно эпистемологическим постулатам могут быть различные основания классификации.
В плане общей характеристики классификации, прежде всего, бросается в глаза полная эклектичность принципов классификации и можно проследить несколько оснований без каких либо объяснений использованных для ее построения:
1.Клинико-описательный принцип (например) с выделением синдромов. Чрезвычайно детализирован, например, диссомнический синдром
2. Симптоматический принцип, когда выделение состояния происходит по какому либо яркому поведенческому признаку. Например, речь взахлеб, расстройство счета, поедание несъедобного, кошмары и т.д.
3. Нозологический принцип - деменция, токсикомании
4. Тяжесть проявления симптома. Например, легкий депрессивный эпизод F32.0, умеренный депрессивный эпизод F32.1 и т.д.
5. Смешанные описательные характеристики. Например - приобретенная афазия с эпилепсией, смешанные тревожные и депрессивные расстройства (F41.2) и т.д.
6. Этиология - например, тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0).
7. Условия проявления симптоматики. Например, расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0).
8. Возраст развития заболевания
9. Критерий социальной адаптированности
10. Тип течения (хронические бредовые расстройства (F92), рекуррентное депрессивное расстройство и т.д.
11. Параметр времени существования симптоматики. Например, соматизированное расстройство (F45.0) устанавливается при существовании симптоматики не менее двух лет.
При паническом расстройстве симптоматика должна длится не менее 1 месяца.
В МКБ-10 не используются термины болезнь и заболевание ввиду их якобы клинической неясности. Вместо них использован, по мнению авторов классификации, более общий термин - "расстройство, который подразумевает группу симптомов или поведенческих реакций, которые причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.
Здесь так же не понятны основания для смены терминов, во- первых, высокой степени абстрактности и, во- вторых, терминов явно синонимического ряда.
Здесь не используются термины психоз и невроз, однако однокоренные термины невротический и психотический в тексте классификации используются чрезвычайно широко. Это явление является логическим и лингвистическим нонсенсом.
Пользоваться терминами подобным образом равносильно утверждению, что железо не существует, но существует железное.
Термин психогенное" так же не используется в тексте ввиду больших различий в его понимании в различных языках, культурах и психиатрических традициях", однако в тексте он все равно встречается. Устранение этого термина влечет за собой тяжелые научные последствия.
Психическое травмирование является наиболее общим и сходным явлением в различных культурах, если за точку отсчета взять не внешние (действительно различные в различных культурах) травмирующие причины, а развивающееся вслед за этим патологические состояния.
Термин истерический заменен на термин диссоциированный, как более отражающий сущность явления. Это блестящая победа научной мысли, поскольку раньше не многие догадывались, что подразумеваемые состояния не связаны с женским половым органом.
Однако предложенный вместо этого термин является предельно абстрактным и может быть отнесен к любому заболеванию, например, к шизофрении.
МКБ-10 предусматривает для идентификации состояния кодирование более чем одного диагноза. Диагнозов может быть столько, сколько необходимо, чтобы отразить клиническую картину. Это пожелание становится совершенно понятным, если вспомнить о том, что классификация в основе своей построена на симптоматическом принципе, а отдельными симптомами невозможно исчерпать состояние. Поэтому многоосевая диагностика является скорее слабым местом классификации, чем ее достоинством.
Согласно рекомендациям классификации предпочтение следует отдавать диагнозу, который более всего подходит для целей преследуемых в статистическом исследовании.
Как нозологические единицы описаны лишь несколько диагнозов: деменция, токсикомании. Однако если внимательно присмотреться к этим рубрикам классификации, то становится ясным, что здесь отсутствует важнейший параметр нозологического подхода, параметр стадийности развития болезненного процесса, т.е. течения.
В МКБ-10 резко сужены рамки шизофрении:
- за счет исключения продромальных расстройств
- за счет введения категории посшизофреническая депрессия, поскольку, по мнению разработчиков классификации, психиатры никогда не могут отличить остаточную депрессию шизофренической природы от лекарственной депрессии, или от депрессии другой природы, начавшейся после устранения основной симптоматики.
- за счет использования параметров длительности существования симптоматики.
- за счет распределения традиционно шизофренической симптоматики (в классических европейских школах) по другим рубрикам. Недоумение вызывает введение рубрики шизотипическое расстройство, не являющееся шизофренией, но часто согласно пояснениям текста переходящее в шизофрению.
Или диагноз острое полиморфное психическое расстройство с галлюцинациями и бредом, при длительном существования которого, согласно рекомендациям классификации необходима смена диагноза на диагноз шизофрении!
Согласно такому подходу, диагностика шизофрении должна резко сократится, а это значит, что многие больные не получат адекватной психиатрической помощи.
Из вышеприведенного обзора литературных данных по проблеме классификации можно сделать несколько важных выводов.
Научная психиатрия в ходе многолетних и драматических поисков и дискуссий вычленила несколько базисных принципов для построения строго научной классификации в понимании современного науковедения:
- этиологический принцип
- клинико-психопатологический
- анатомо-морфологический
- принцип течения и исхода
Огромным достижением следует считать сформировавшийся нозологический принцип, выдвинутый Э.Крепеленым, являющийся по существу системным подходом в психиатрии. Очевидно, что он является попыткой целостного, холистического взгляда на психические болезни, который остается современным и в нынешних условиях, и которых еще далеко не продемонстрировал свои возможности и потенции в развитии психиатрии. Этот подход еще может обогатить нашу науку, конечно со всеми поправками, дополнениями и уточнениями, и, в конце концов, попытками развития этого подхода более глубоко и научно.
Научная классификация существует в теснейшей связи с концептуальным и понятийным аппаратом современной психиатрии и не может быть результатом конвенции или статистических исследований. Глубоко ошибочной в своей основе является попытка условного соглашения различных психиатрических школ без естественного сближения научных теорий, базисных понятий, анализа эмпирического материала.
Сегодня даже на уровне симптомов существует потребность обсуждения их сущности, объема, динамики развития, что абсолютно не возможно без теоретических разработок. Научно обоснованная естественная классификация должна быть объектом пристального научного внимания психиатров, как призванная отражать существо явлений.
Видимо и сейчас остается актуальной идея С.С.Корсакова о необходимости параллельного существования двух классификаций научной и статистической. Попытки слияния в одной классификации этих двух аспектов следует считать ошибочной. Вместе с научной, для практических нужд (потребностей статистики), должна существовать и более простая классификация.
Классификация научная не может быть атеоретичной, поскольку она в принципе является частью теоретического аппарата. Постулируемая атеоретичность МКБ-10, является либо ошибкой, либо скрытой формой теоретизирования.
Внедрение в практику и науку этой классификации приведет к целому ряду негативных последствий.
Раздел психических заболеваний в МКБ-10, несомненно, отражает стагнацию в современной мировой психиатрии, практически полное отсутствии и пренебрежение теоретическими исследованиями, от чего в силу прикладного характера психиатрии может пострадать лечение психически больных.
Методология клинического диагноза в психиатрии
Базовые диагностические термины.
Для того чтобы диагностический процесс проходил более эффективно, необходим общий клинический язык, составленный из минимума, но наиболее проверенных временем терминов. Попробуем обозначить базовые диагностические термины, которые максимально не привязанные к каким либо теоретическим системам психиатрии.
Существует понятие статус больного и тесно с ним связанное понятие анамнез.
Статус это совокупность информации, которую получает врач при непосредственном исследовании пациента. Эта информация принципиально изучается, анализируется, описывается (в историях болезни, представлениях пациентов на разборах, комиссиях и т.д.) психологическим описательным языком. Здесь психиатры описывают клиническую симптоматику, но, не называют ее, не квалифицируют, т.е. не употребляют клинической терминологии (названия симптомов).
Для психиатрии это важное средство диагностической гигиены для минимизации диагностических ошибок и, в итоге, защиты пациентов от последующего неправильного лечения. Это выражение попытки психиатрии объективировать, возможно, точнее все сведения о больном. Психиатрия еще не достигла точности в описаниях огромного вариативного разнообразия симптомов, что бы просто пользоваться названиями симптом в повседневно практике уверенно и адекватно.
В структуру статуса входят субъективные и объективные симптомы, которые, естественно, так же описываются без психопатологической квалификации (об этом подробнее речь пойдет ниже).
