Депрессии, опасные в суицидальном плане

Давайте вспомним, что плохого произошло в нашей жизни недавно или давно... может быть, в течение последнего года... в то время как я буду рассказывать некую историю... о том, как иногда меняется погода... и наше самочувствие...
Когда начинается гроза... она не начинается внезапно... все происходит постепенно... Постепенно небо заволакивается тучами... начинается ветер... становится темно... Если в это время находишься в одиночестве... особенно, если ты маленький ребенок... вполне может стать страшно... Все темнее и темнее вокруг...

Ветер хлопает форточкой... Шум дождя и ветра... Неожиданная молния и гром... Все это вполне может напугать... особенно если в доме погас свет... и тогда становится еще темнее...

Есть только пугающие звуки извне и одиночество... Кажется, что кто-то скребет снаружи по стеклу... или стучится в дверь... И полное одиночество, никого нет... Невозможно почувствовать поддержку... и настроение

становится еще чуть хуже... когда во внешнем мире темно, сыро и холодно... А ты всего лишь маленький ребенок... в этом большом мире... Большой, жестокий и страшный мир... в котором мы живем и который совершенно нам не подчиняется ... В самом деле, на девять десятых то, что с нами происходит, от нас не зависит...

Впрочем, можно найти свои собственные слова, чтобы сказать себе, как все плохо... и почувствовать то состояние, в котором находится так много людей... возможно, осознав сначала, что мрак, тоска и одиночество ... (заканчивает фразу своим обычным голосом, возвращая прежние громкость, темп и интонации, одновременно распрямляя тело, улыбаясь и начиная жестикулировать) это как раз и есть то, что испытывает человек, находящийся в депрессии Ну и что с ним теперь делать? (Выключает магнитофон).
Для начала - установить контакт, установить раппорт, встретить пациента в его собственной модели мира. Сделайте ваше поведение, словесное и несловесное, таким же, как у пациента. Я вам примерно это и показывал - депрессивного пациента должен встречать депрессивный врач.
Затем один из хороших приемов для начала работы -преувеличение симптома для вызывания естественной полярной реакции. Это можно сделать буквально так, как описано у Гриндера и Бэндлера: “Э, парень, да ты в депрессии! Я таких депрессий вообще никогда не видел. Интересно, а ты всегда находишься в депрессии?” Один из вариантов преувеличения симптома я описал в “АВПГ” -депрессивной пациентке, долго излагавшей жалобы, я сказал: “Ну, теперь пойдет на поправку...” Она спросила." “Почему?”, и я ответил: “Потому, что хуже некуда”. Возникшую полярную реакцию вы берете на якорь и периодически вызываете тогда, когда вам нужен ресурс.

Иногда это срабатывает, иногда - нет.
Затем можно выявить стратегию, которой пользовался пациент для погружения в депрессию, и поработать с ней. Вариантов работы будет очень много, мы рассмотрим самые простые. Например, стратегия “вижу-чувствую”, сочетание эйдетического образа потери с блоком на кинестетику - уберите блок.

Заставьте пациента получить доступ к кинестетическим воспоминаниям, делая эти воспоминания основной темой внушенных в трансе галлюцинаций. Примените любые

массажные техники, чтобы разблокировать кинестетику. И есть еще один простой прием - можно сказать пациенту: “Если бы я был вашим отцом... (матерью, братом, мужем, неважно)” и в этот момент прикоснуться к нему. Блок на кинестетику может исчезнуть мгновенно.
Стратегия “слышу-чувствую”. Здесь хорошо работают субмодальные изменения: попросите пациента по-прежнему говорить себе то, что он и так говорит для ухода в депрессию, но изменить интонацию и тембр внутреннего голоса. Пусть он рассказывает себе о неудачах сочувствующим голосом, веселым голосом, голосами Чипа и Дейла, тем же голосом под цирковую музыку...

Любой из этих вариантов делает погружение в депрессию очень трудным, а закрепляется, усваивается пациентом легко.
Стратегия “чувствую-чувствую”. Понятно, что если депрессия имеет причиной физическую боль, то надо работать с болью. Уберете вы боль лекарствами или психотерапией - неважно, лишь бы убрали. В случае болезненного бесчувствия, anaesthesia dolorosa, хорошо работают любые телесно ориентированные техники: массаж, водные процедуры, мануальная терапия. Можно найти у пациента подходящее соматическое расстройство и назначить ему массаж, скажем, по поводу гипертонической болезни; а можно и не искать, назначая все что угодно из телесных техник в любых сочетаниях и вариантах, потому что главное здесь - разблокировать кинестетику, убрать первое звено стратегии “не чувствую -чувствую”.

Ощущения от применяемых вами техник лучше делать приятными, но это не обязательно. Однажды ко мне пришла пациентка, которая “не видела себя существующей в этой жизни”, и для того, чтобы доказать ей, что она все же существует, я ее ущипнул. Довольно больно, кстати.

После этого работа пошла успешно.
Я сейчас выскажу несколько идей, относящихся в большей степени к работе с эндогенной депрессией в рамках маниакально-депрессивного психоза, и в меньшей степени к работе со всеми прочими депрессиями. Когда-то все это было стихийно найденными приемами, потом сложилось в концепцию - и как раз к концепции я попрошу вас отнестись очень критически. Думаю, что вполне научно обоснованным то, что

я вам скажу, назвать нельзя, но на практике это часто работало. В моей практике, по крайней мере.
Так вот, самый общий подход... Я считаю работу с депрессивными пациентами весьма благодарной разновидностью работы. Дело в том, что и эндогенная, и психогенная депрессия проходит сама по себе с течением времени. Нашу задачу можно обозначить так: во-первых, сократить это время (то есть сократить период нетрудоспособности, социальной дезадаптации пациента); и во-вторых, сделать пребывание в депрессии максимально комфортным для пациента.

Есть, конечно, и третья задача - предотвратить суицид.
Чтобы некоторые дальнейшие положения были яснее, давайте сделаем простую схему. Возьмем классическую депрессивную триаду и разложим ее на составляющие: пониженное настроение, психическая и двигательная заторможенность. На схеме одна линия обозначает спад и подъем эмоционального фона, другая - то же самое для психомоторной составляющей.

И сразу можно выделить три фазы: фаза входа в депрессию, фаза ее максимальной выраженности и фаза выхода из депрессии.
Итак, перед нами - классическая депрессивная триада. И мы боимся суицида, и мы не хотим, чтобы пациент

СХЕМА ДЕПРЕССИИ

совершил суицид. И больше всего мы боимся суицида в фазе максимальной выраженности депрессии... Осмелюсь заявить, что в случае классической депрессивной триады именно эта фаза наиболее безопасна в суицидальном плане.

Если эмоциональная и двигательная составляющие депрессии совпадают по времени и уходят вниз одновременно, то суицид практически исключен. Конечно, суицидальные мысли у пациента будут - но он обездвижен. Ему бы и хотелось повеситься -да вставать лень...
Те из вас, кто работал в психиатрическом стационаре, могут мне сразу возразить: “И тем не менее...” И я соглашусь с вами: “И тем не менее!” Опасность суицида остается, но это будет исключением из правила, а правило я только что рассказал. К этому добавлю только то, что к пациенту, находящемуся в самой глубине депрессии, вообще лучше не лезть. Ему и так плохо, а тут еще вы со своей психотерапией...

Пусть он полежит день-два-десять; все, что вы можете позволить в плане контакта, это - подойти, сочувственно посмотреть, показать, что вы тоже в депрессии - и отойти. Но в то же время вы постоянно оцениваете согласованность эмоциональной и двигательной составляющих.
Теперь посмотрите на другую схему. Что произойдет, если эмоциональная и двигательная составляющие рассогласованы во времени? Настроение понижено, а это обычно сопровождается идеями самообвинения - и есть двигательное возбуждение (или хотя бы отсутствие двигательной затор-

ДЕПРЕССИИ, ОПАСНЫЕ В СУИЦИДАЛЬНОМ ПЛАНЕ (пояснения в тексте)

моженности)... Когда депрессивный пациент начинает метаться - вот это опасно, почти наверняка будет суицидальная попытка.
И что можно сделать здесь? Исходя из схемы - либо повысить настроение, либо понизить двигательную активность. Первый вариант труднее, потому что для повышения пониженного настроения мы применяем антидепрессанты, а они действуют очень даже не сразу.

Обычно начало антидепрессивного действия препаратов бывает на третий-пятый день приема, как вы знаете. А вот двигательную активность понизить проще, для этого можно назначить пациенту что-то из транквилизаторов, лучше всего - диазепам (седуксен, рела-ниум, сибазон). Ну, а в случаях выраженного двигательного беспокойства у депрессивного пациента будут уместными любые средства для понижения двигательной активности: от транквилизаторов до привязывания к кровати. На эмоциональный фон это никак не повлияет, но пациенту станет легче: “Все по-прежнему плохо, но теперь я могу полежать и поплакать по этому поводу...”

Содержание раздела